《神经外科急诊急救课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科急诊急救课件（136页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、哈医大附属四院神经外科 刘晓谦 教授,神经外科急诊急救,神经外科急诊急救范围,各种类型颅脑损伤 脊髓损伤 出血性脑血管病蛛网膜下腔出血脑出血大于毫升脑动静脉畸形（AVM） 缺血性脑血管病 （急性期溶栓、小时内） 急性梗阻性脑积水,一、颅脑损伤,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，我科进行750余例手术其中1/5是外伤。,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,线性骨折,凹陷性骨折,继发性脑损伤,原发性脑损伤,头皮撕脱伤,颅底骨折,颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull,颅骨凹陷骨折 depress
2、ed fracture of skull,颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull,硬膜外血肿 epidural hematoma,硬膜外血肿 epidural hematoma,硬膜外血肿钻孔引流术后,硬膜下血肿 subdural hematoma,颅脑损伤的处理着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等疾病的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。,颅脑损伤的诊断程序,病史伤情轻重闭合性或开放性根据体征和 CT确立诊断,病情观察,1.意识,2.瞳
3、孔,3.神经系体征,5.其它,4.生命体征,昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,特殊监测,1.CT检查,2.颅内压监测,3.脑诱发电位,脑损伤分级,按伤情轻重分级按Glasgow（GCS）昏迷评分法按GCS + 伤后昏迷时间,颅脑损伤现场急救,中国有“抢救一条龙 ”的说法和做法而龙头就是第一现场,对伤者的全身有个
4、判断。查看伤者意识清楚不清楚，会不会说话。 查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等。 检查胳膊、腿、胸、腹部等，正确搬动病人。 要保证伤者的呼吸道通畅。,呼吸道通畅极为重要清除呼吸道分泌物 呕吐是将头转向一侧以免误吸 深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道 环甲膜穿刺或气管切开,治疗脑水肿，预防脑疝甘露醇、速尿、清蛋白、甘油 激素，包括地塞米松、ACTH 过度换气,转运的医院需掌握两个原则 就近，抓紧时间，抢救脑外伤，时间就是生命医院应有急诊CT和神经外科绿色通道,颅脑损伤处理原则,轻型留急诊室观察(意识、瞳孔等) 24h 颅骨X线片和头CT 对症处理,中型留观或住院观察4872h 颅
5、骨X线片和头CT 对症处理 复查CT，做好手术准备,重型住院ICU观察，监测，复查CT 积极对症处理高颅压，癫痫等 注意昏迷的护理和治疗，保证呼吸道通畅 及时手术,手术治疗 开放性脑损伤尽早进行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。闭合性脑损伤针对颅内血肿和重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。,手术方式 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引流术,对症治疗与并发症处理,高热,躁动,蛛网膜下腔出血,外伤性癫痫,尿崩,消化道出血,急性神经源性肺水肿,欧洲成人重型颅脑损伤诊治指南,入院前和入院时处理,记录,恢复和稳定有效的通气和循环,转院
6、前，必要时气管插管，机械辅助呼吸,高流量吸氧预防低氧血症,维持血压,受伤时间、原因和性质,神经系统状况,其它伤初步检查，可酌情作头颅、颈椎、骨盆和其它部位X线检查，有无胸腹伤，如有低血压应在转院前处理,神经外科处理 （病人应转到CT 24h开机、能作快速诊治的神经外科病房）,1、对复苏和伤情再评估和处理,2、作排除胸腹部伤等的全面检查,3、尽快作头颅CT和定期复查头颅CT,4、颅内血肿手术,5、ICU监测,6、尽早建立营养支持,7、防止发热、高血糖及其他并发症,8、颅内压监测，积极处理颅内压增高,二、脊髓损伤,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经
7、产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫” 。,脊髓损伤分类 脊髓震荡 脊髓挫伤与出血 脊髓断裂 脊髓受压 马尾神经损伤,脊髓损伤检查全身检查注意有无复合伤，勿因搬动病人加重损伤局部检查局部有压痛、肿胀、畸形及棘突分离神经系统检查辅助检查X线平片、CT、MRI,脊髓损伤治疗1、搬运和转运：脊髓损伤主要是由脊柱骨关节损伤造成的，因此在搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。故搬运中要保持脊柱固定，使病人卧硬板床上，头颈部吊带牵引以策安全。,脊髓损伤治疗2、一般处理：查明有无胸腹脏器损伤 如果呼吸苦难，宜
8、早气管切开，以便于减少无效腔和便于吸出气管分泌物 有腹胀者留置胃管 有尿潴留者放置导尿管 辅助人工呼吸及给氧吸入,脊髓损伤治疗3、脊髓损伤的治疗原则：压迫脊髓的骨片、血肿、异物（弹片）一般应争取早期手术清除。开放性脊髓损伤（火器或白刃伤）应尽早进行手术清创，并尽可能保存硬脊膜完整或在无感染的情况下修补硬脊膜。对椎体移位的脊髓断裂伤，亦应进行椎体复位固定术，以便于将来的功能训练和减轻痛苦。,三、脑血管病,概 述,血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风） 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率,颅内动脉,破裂 闭塞,流行病学调查,中老年人最主
9、要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 患病率 719/10万 发病率 219/10万（年新发120-150万） 死亡率 116/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,基本要素 血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素,病理生理,脑血管病的基本病理生理改变：,出血性脑血管病,脑出血蛛网膜下腔出血,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍 临床上死亡和致残率极高 主要病因：高血压动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内 大脑中动脉分支-豆纹动脉 与
10、主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支,临床特征,发病年龄：50-70岁，男女性 起病状态：激动或活动中发病 既往史：多有高血压病史 进展情况：迅速、数小时达高峰 局灶症状：明显（偏瘫等） 昏迷、颅高压症状突出,脑出血的治疗原则,就地治疗 防治并发症 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 手术治疗,一般治疗,控制高血压 保持血压 180100mmHg 降压不可过速、过低 密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） 过高 抬高床头约30度 - 45度 正常 床头放下 过低 头位放低 持续过低 升压药,控制脑水肿、降低颅内压,20甘露醇250m1，静脉滴注（30min），每日2 - 4次
11、 甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日1 - 2次 速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8 - 12小时 白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次,手术治疗,1、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象 3、脑叶内血肿或出血性脑梗死 血肿量和部位： 1、10ml 不手术 2、10 - 30ml 暂不手术，密切观察 3、30ml 手术治疗 4、濒死状态 抢救治疗,问题-止血药物的应用（非常规使用）,对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物 对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物,蛛网膜下腔出血,临床分
12、类： 自发性SAH 外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 继发性SAH - 脑实质出血破入 主要病因： 动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90% 先天性动脉瘤： 90% 动脉硬化性动脉瘤： 7% 感染性动脉瘤： 1% 动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见,临床特征,发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数分钟计） 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出* 短暂意识障碍（一过性）,临床表现,突然发生头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉） 眼底检查：玻璃体下出血 腰
13、穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验） 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血,SAH的危险性,SAH再次破裂（复发）： 3-4周内易复发，死亡率成倍增长 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： 可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）： 发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物,实验室辅助检查,CT：早期有价值，24小时后开始转阴 脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险 MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血 DSA：检查病因的主要手段 TCD：能作为检查血管痉挛手段,SAH治疗,治疗目标： 避免SAH再出血 防治脑血管痉挛和其它并发症 治疗选择： 安静、绝对卧床休息、避
14、免激动 抗纤溶药物的使用 脑血管痉挛治疗 病因治疗（DSA后手术或介入治疗）,蛛网膜下腔出血的抢救,早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（约50%）,发现动脉瘤,动脉瘤术前CT,动脉瘤术前CTA,动脉瘤术前DSA,动脉瘤术后CT,SAH预后,病因、出血部位、出血量 有无再出血 有无其它并发症 颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者2/3要复发，复发死亡率上升 AVM：急性期病死率约为10%，复发25%,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作 脑梗塞（死） 脑血栓形成 脑栓塞,短暂性脑缺血发作（TIA）,好发中
15、年以后，男：女=2：1 短暂、局限性脑功能障碍 突然发生消失 数分钟数十分钟 24小时缓解、不遗留症状和体征 1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中 另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）,短暂性脑缺血发作（TIA）,主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化 发病机制： 微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子 盗血现象：锁骨下动脉管腔狭窄闭塞，上肢动脉内压力 ，血液经对侧椎动脉同侧椎动脉同侧锁骨下动脉流向上肢 其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等,短暂性
16、脑缺血发作（TIA）,临床特征性表现： 颈内动脉系统 一侧视力丧失（单眼黑蒙） 一侧肢体无力 感觉障碍 失语 椎基动脉系统 跌到发作、眩晕、复视、视野缺损 交叉性运动、感觉障碍,临床考虑：完全性中风的前兆，意义重大 检查并积极治疗（纠正）危险因素 治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗 阿斯匹林类药物 低分子肝素（疗效不明确） 外科干预处理 外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术） 神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术） 搭桥术,短暂性脑缺血发作（TIA）,患者，黄，男，73岁，因阵发性视物旋转1月入院。有高血压病史11年。脑血管DSA检查提示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉狭窄。于左侧椎动脉狭窄处行AMG支架（414mm）置入术，造影显示狭窄解除。,
