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1、烧伤感染的实验室诊断,王 跃 临床微免教研室,烧伤的定义,烧伤是由于火焰、热液（沸水、钢水）、光电（弧光、电流等）、化学物质（强酸、强碱）以及放射线等热源等作用于人体引起的局部或全身性损害。 烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。大面积深度烧伤病人，若处理不当，常可危及生命。,烧伤的伤情判断,烧伤严重程度，主要依据下列因素综合判断: 烧伤的面积 烧伤的深度 烧伤的部位 烧伤的年龄 有无合并伤 伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等,（一）烧伤面积估计,以烧伤区占全身体表面积的百分率来计算。中国
2、人体表面积的计算常用中国九分法和手掌法，两者常结合应用。,中国九分法,将全身体表面积划分为若干9的倍数来计算。最常用。,中国九分法,手掌法,五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1。对小面积的烧伤直接以手掌法来计算，大面积烧伤则以手掌法减去未烧伤的面积，使用更为方便。,（二）烧伤深度的识别,我国普遍采用三度四分法，即根据皮肤烧伤的深浅分为：度浅 度烧伤浅度深度深度烧伤度,烧伤深度的三度四分法组织学示意图,烧伤深度的识别,度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。35天内痊愈，不留瘢痕。 度烧伤：又称水疱性烧伤。深达真皮层。浅度：达真皮浅层。如无感染814天愈合。不留瘢痕
3、。深度：达真皮深层。一般需要1824天愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。 度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂 ，常遗留瘢痕挛缩畸形。,（三）烧伤部位,常见烧伤部位 面部、手部和足部等身体的外露部分。 特殊部位烧伤 指面部、手、足、会阴部、呼吸道及眼球烧伤，这些部位烧伤，将直接影响生命或功能的恢复。,（四）烧伤严重程度的分类,轻度烧伤 总面积9以下的度烧伤。 中度烧伤 总面积1029，或度烧伤面积10以下。 重度烧伤 总面积3049，或度面积1019；或总面积不足30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损
4、伤者。 特重烧伤 总面积50以上，度20以上。,烧伤的病理变化,（一）局部变化 主要是由热力作用引起毛细血管壁损伤和细胞变质、坏死、凝固或炭化。取决于热力（或湿度）和接触组织的时间。根据烧伤程度的不同，皮肤可出现红斑 水泡 焦痂 。,（二） 全身反应全身反应的轻重取决于烧伤面积的大小和深度。烧伤范围愈大，全身反应愈严重。根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，烧伤病程经过可分为休克期、急性感染期、修复期。各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。,1.休克期（体液渗出期）,体液大量丢失引起低血容量性休克。烧伤导致微静脉和毛细血管均受到损伤，血管通透性增加，大量血浆样液体渗出（
5、包括局部、身体其他未烧伤的部位以及内脏等）。 烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。特重烧伤在伤后24h，重度烧伤在48h即可陷入严重休克状态。,2.急性感染期,感染是烧伤临床上最常见的问题，是严重烧伤病人主要死亡原因之一。资料显示，烧伤面积超过30%的死亡病例中约70%死于感染。 在烧伤12h后创面开始有大量细菌，一般继休克后或休克的同时，急性感染即已开始。 烧伤面积越大、深度越深，感染机会也越多、越重。尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，更易发生全身性感染。,烧伤感染的常见细菌,烧伤感染中细菌的种类较多，主要特点： （1）G-杆菌占优势； （2）在G-杆菌中，铜绿假单胞菌占第
6、一位，其次为肠杆菌科细菌； （3）金黄色葡萄球菌检出率稳定中略有增加，但MRSA显著增加，一般占70%80%； （4）严重烧伤还可出现厌氧菌感染、真菌感染和病毒感染。,烧伤感染的主要类型,局部感染：开始表现为急性蜂窝组织炎，35d自行消退。严重者感染向深部发展，侵入健康组织，形成烧伤创面脓毒症。 全身感染： 创面脓毒症 败血症,全身感染的主要类型,烧伤创面脓毒症 特点为全身感染症状显著，而血培养可为阴性。 烧伤败血症 发生时机多集中在伤后3周内。第一高峰：水肿回吸收期（伤后37d ）；第二高峰：脱痂时（1020d）。烧伤面积越大，深度烧伤越多，败血症发生率也越高。,败血症感染入侵途径,严重创面
7、感染，尤其是潮湿受压感染的创面细菌更容易侵入血流，常为败血症的主要来源。 静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时，亦可成为败血症发生的途径。 肠源性败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现 溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播 散于全身形成败血症。,伤后第58d开始，直到创面痊愈。 无明显感染的浅度烧伤，一般在814d愈合；深度1721d痂下愈合。 度烧伤，面积很小的（直径在35cm以内者）可由四周的上皮长入而愈合，面积较大的需要经过植皮方可愈合。,3.修复期,烧伤防治原则,保护创面，防治休克、防治感染： 保护创面，防止和尽量清除
8、外源性沾染。 预防和治疗低血容量或休克。 治疗局部和全身感染。 用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。,病史摘要,病史患者，40岁，男性，工人，因厂内仓库失火，抢救物质，导致烧伤，急诊收入烧伤病房。 体检患者发育正常，以往身体健康。入院时 轻度失水表现：口渴、唇干、尿少，创面剧烈疼痛，尚无明显的全身症状。T 36.8，P 104次/分，BP 17.0/10kpa。心脏、肺脏均无特殊症状发现。烧伤总面积40，其中烧伤占15，烧伤占25。72h后 表现为口干、恶心、腹胀、尿闭、烦躁不安、反应较迟钝，并出现四肢末端凉湿症状。检测T 39.5、P细弱128次/分，
9、呼吸急促35次/分，肺有罗音，局部创面炎性浸润水肿，渗出物增多。,病例讨论,分析该患者入院时及72h后的主要临床特征？,病例讨论,根据患者72h后出现的临床表现，应当做哪些实验室检查？,实验室检查,入院时Hb 100g/L，RBC 4.01012/L，WBC 10.5109/L，N 74，L 26。 入院72h后 Hb 75g/L，RBC 2.561012/L，WBC 15.0109/L，N 92，L 8，血小板计数 100109/L，血Cr 200mol/L，Urea 39.6 mmol/L，HCO3- 17mmol/L，血 Na156mmol/L。创面渗出物标本作细菌培养分离出铜绿假单胞菌
10、。 入院5d后 创面采集标本又分离到黏质沙雷菌。并相继在患者静脉导管、导尿管、病房空气、物品表面以及医护人员的手均分离出相同细菌，同时作药敏试验，证实两种菌均为多重耐药菌株。,病例讨论,该患者实验室检查的临床意义？,病例讨论,细菌感染与患者临床表现的关系？,内毒素血症与烧伤感染,研究发现， G- 杆菌引起的内毒素血症是引起烧伤病人病情加重和死亡的主要原因。烧伤后内毒素血症与Gb菌血症或创面脓毒症相关率为71%。健康人血浆内毒素浓度为6.44%1.96pg/ml，严重烧伤病人：死亡组病人 血浆内毒素浓度为305570pg/ml存活组病人 血浆内毒素浓度为30240pg/ml以上两组血浆内毒素浓度
11、均远高于健康人，说明血浆内毒素浓度增高，提示预后不良。血浆内毒素来源：可为肠道“肠源性感染”，也可能在体液回收时大量入血。,烧伤感染中的细菌耐药性,烧伤感染的病原菌主要为条件致病菌，其中有些为天然耐药菌株。烧伤病房是抗生素应用最广泛的病房之一，在抗生素选择性压力下，普遍存在着多重耐药菌株。病人入院不久，原有的敏感菌株被流行于病房中的多重耐药菌株所替代。,病例讨论,细菌的耐药机制主要有哪些？,细菌的耐药机制,染色体基因的突变和耐药质粒的转移 常见耐药机制有： 1.药物作用的靶位改变 如MRSA产生PBP2a 2.细菌产生破坏抗菌药物结构的酶 如-内酰胺酶 3.改变细胞膜的通透性 4.细菌主动泵出
12、抗生素 5.细菌对抗生素杀菌效应的耐受性 6.细菌的代谢途径改变,多重耐药菌感染,细菌对3种以上不同类型抗菌药物耐药，称为多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria, MDR)。 多重耐药菌感染遍布全球，可引起散发、交叉传播，甚至爆发流行，尤以对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁大。MDR感染时，应用常用抗菌药物(多数-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等)后的效果大多欠佳，并伴有较高的病死率，已成为治疗上的棘手问题。,病例讨论,细菌多重耐药性的产生机制？,多重耐药菌的形成机制,不同种细菌间耐药基因彼此频繁交换，是多重耐药菌形成的重要机制。 细菌的质
13、粒、染色体及转座子等上的耐药基因藉接合、转导和转化在不同种细菌间彼此频繁交换，尤其是转座子由于分子量小和活动自如，故在耐药基因转移和MDR形成中起主导作用。,多重耐药菌常见菌种,MDR大多为条件致病菌。 革兰阴性杆菌：如肠杆菌科中的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及铜绿假单胞菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌等。 革兰阳性菌：以MRSA和MRSE最为多见；其次为耐万古霉素肠球菌(VRE) 、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)及结核分枝杆菌等。,细菌耐药性的控制,控制烧伤病房细菌耐药性尚无良策。 早期去除坏死组织和有效封闭烧伤创面，将局部创面感染发展成全
14、身感染的潜在危险的机率降至最低，从而缩短烧伤病人应用抗生素的时间； 减少烧伤病房抗生素用量； 多元化选择抗生素，避免在一个时间内以一种抗生素为首选抗生素和选择低潜在耐药性的抗生素。,病例讨论,怎样对烧伤感染标本进行细菌学检验？标本采集的时间、种类？标本检验程序与检验方法？,烧伤标本的细菌学检验,烧伤感染的特点：出现早、发展快。在烧伤12h后创面就会有大量细菌。细菌的菌体或其毒素进入血流易发生败血症或毒血症而加剧病情。,标本采集,（1）烧伤后12h内创面通常无菌，12h后细菌侵入创面引起感染。因此标本采集通常在12h后进行。 （2）采集创面的脓汁分泌物和血液标本。 （3）不同创面感染的细菌不一定相同，因此应采集多个创面部位。 （4）病人入院后，应每日送检标本做细菌培养，最好由细菌室专人负责，亲自采集标本。,病例讨论,烧伤病人出现感染的原因？感染细菌的来源？,
