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1、胃穿孔胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食 所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也 不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避 免，同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天 58 次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。 疾病病因胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜 层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿 孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性
2、穿孔， 少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生 在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘 连，则可穿孔周围形成脓疡。疾病症状一、腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最 初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有 阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 二、休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻 痹，病人可再次出现中毒性休克现象。三、恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀， 便秘等症状。四、其
3、他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。 并发症1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。病人出现烦躁不安、呼 吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着 腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后， 随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。 2、急性腹膜炎全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在 1.5 万2 万/mm3 之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水， 亦都升高。试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查，如见满视野的白细胞 或脓球，说明为炎性腹水，是诊
4、断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量，若超 过 3g/ml，说明有胃肠穿孔。 疾病检查1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消 失。 2.腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。 3.X 线，B 超，CT 检查，确诊疾病。胃肠道穿孔及诊断一、病因病理胃穿孔的口径以 36mm 多见，最小者似针尖，超过 10mm 者亦很少。一 般胃溃疡穿孔比十二指 胃穿孔病理肠溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高，预后愈 坏。贲门下的溃疡穿孔，病死率可达 80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔， 起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度决定于 穿孔的
5、大小。注入腹腔的量与性质，以及病人的健康状态与反应性强弱。一般 经 812h 后，转变为细菌性腹膜炎，若注入腹腔的内容物完全无菌，甚至 24h 后腹腔渗出液培养仍为阴性。腹膜炎发生后，不论是化学性或细菌性，势必引 起渗出反应。注入腹腔的内容愈多，刺激性愈强和时间愈长，则腹腔内渗液愈 多，炎症愈明显，并发肠麻痹愈严重。亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔 漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前， 周围已经愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎症反应；如穿入小网膜腔，由 于漏出量很少，经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿；如与胆囊或肝之脏面愈合， 可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘，或肝
6、下脓肿，而其他部位完全无炎症反应。二、临床表现1、相关介绍胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或十二指肠壁，为溃疡病的常见 并发症，但比出血要少一半，约占溃疡病住院治疗病人的 20%30%。溃疡病 穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性 3 种。穿孔的类型主要取决于 溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。如溃疡位于胃或十二指肠的游离面，前壁或上下缘，往往产生急性穿孔，胃与十二指肠内容物流 入游离腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生， 腹腔污染仅限于右上腹部，这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠 的后壁，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制，或被包裹
7、在小网膜囊内，称穿透 性溃疡或包裹性穿孔，属于慢性穿孔。后襞的溃疡穿入胰腺，往往侵蚀血管， 故常并发出血。临床多见的类型，为急性穿孔，其次是亚急性穿孔。 2、发病前穿孔发生之前数天，往往胃痛加重。但约 10%的病人可无疼痛，这并非溃 疡发展迅速，而是早已存在，临床上可无自觉症状。另有 15%左右的病人溃疡 病史不很清楚，故一般只有 3/4 的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。 一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，因此病 人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或 右肩，根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部，病人觉肩 部酸痛
8、；刺激胆囊后方的膈肌与腹膜，病人觉右肩胛骨下方疼痛；刺激小网膜 腔，病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性剧痛。 由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝，故此处的症状特别明显，易误 诊为阑尾炎。疼痛发作后，伴随恶心、呕吐；若吐出物中带有鲜血，对诊断溃 疡病穿孔有提示意义。 “出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血” ，这是 Finsterer 的格言，事实上并不见得完全正确。 由于在不同的时期有不同的临床表现，故可分为以下 3 期： 3、初期初期在发生穿孔的初期，往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激，引起 神经循环系统的立即反射，可产生神经性或原发性休克。病人面色苍白，
9、四肢 发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。一般历时不长 即自行好转。 2、反应期反应期约 14h 以后，腹痛减轻，病人主观感觉良好，自认为危机已过， 如此时来到急诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力， 血压回升，体温可略高于正常。此时病人能起立行动，思饮，但呼吸仍困难， 拒绝牵涉腹肌的动作。如不来就诊常延误诊断。 3、腹膜炎期腹膜炎期一般穿孔 12h 以后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原 因引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱，口干、恶心、呕吐，由于刺激横膈而 引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降，病情不断恶化， 以至发展到真正休克。体
10、征呈焦虑不安状、唇干、舌干有苔，眼球内陷。因腹 式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显，亦为误诊为阑尾炎 的原因。腹胀，晚期多能叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段， 腹腔常有 10002000ml 的液体。肝浊音消失，但胀气的横结肠位于肝与前腹壁 之间时，亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在，可令病人左侧卧位，如 于侧腹肝区仍叩出鼓音，则可否定为横结肠积气造成之假象，能进一步说明膈 下有游离气体。通常肠鸣音完全消失，若腹膜炎不十分广泛，还可能有节段肠 蠕动，则仍能听到少量肠鸣音，或低调气过水声。直肠指
11、诊，可于右前壁引出 触痛，但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻，肌紧 张限于上腹部，下腹部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍 能听到肠蠕动音。慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛，而程度亦 较过去为重，且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛，有的能触及肿块。二、影像学表现胃肠道穿孔的主要 X 线表现是气腹即腹膜腔内出现游离气体。关于气腹的 显示方法，一般是采用透视与照片检查。尤其是少量气腹的显示则尤为重要， 如病情允许，立胃穿孔 CT 表现位透视并转动体位观察，此时往往能显示膈下 新月形的游离气体的存在，因为气体总是具有浮游到腹腔最高处去的倾向，确 定
12、了膈下游离气体后，应即时照片以供临床参考。 在病情危重而不能坐或站立时，可采用仰卧侧位投照，此时气体可上升至 前腹侧壁，可以见到腹壁与肝和肠之间有气层，使肝前下缘和肠外壁显示。 如情况只允许照仰卧位片时，只要能详细地认真阅片，亦可能发现有价值 的征象： 一是见到明确的腹腔内脏器（胃肠和肝脾）的外壁； 二是腹腔内某些韧带（如肝脏前力的镰状韧带）的明确显示。见到这些征 象 急性胃肠道穿孔片 应考虑有气腹存在。如无气腹发现而临床又高度提示有急性胃肠道穿孔时，必 要时可经胃管抽吸胃液后注入空气约 300ml，则空气可从穿孔处逸出形成膈下 游离气体，有助了胃、十二指肠溃疡穿孔的诊断。 长期以来，气腹是放
13、射医师诊断胃肠道穿孔的依据并为临床医师所接受。 但气腹并不一定都是胃肠道穿孔或破裂所引起，亦可见于腹部手术后，子宫及 附件穿破，产气细菌腹内感染和肠气囊肿并发破裂等。 四、鉴别诊断胃肠道穿孔引起的气腹需与正常解剖变异间位结肠鉴别。透视下转动体位 可以鉴别。 胃肠道穿孔的传统诊断方法为摄取腹部 X 线平片，观察膈下、腹壁下有无 游离气体，以此作为主要诊断依据，但是准确性有限。 疾病治。一、应急方法由于情绪波动或暴饮暴食之后，胃溃疡患者很容易并发胃穿孔。 胃穿孔治疗 孔，一旦发生相关症状，应立即考虑到胃穿孔的可能。在救护车到达之前，应 做到以下几点： （1）不要捂着肚子乱打滚，应朝左侧卧于床。理由
14、是穿孔部位大多位于胃 部右侧。朝左卧能有效防止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。 （2）如果医护人员无法及时到达，但现场又有些简单医疗设备，病人可自 行安插胃管。具体方法：将胃管插入鼻孔，至喉咙处，边哈气边用力吞咽，把 胃管咽入胃中。然后用针筒抽出胃里的东西，这样能减轻腹腔的感染程度，为 病人赢得治疗时间，记住此时病人也必须朝左侧卧。 三、疾病治疗胃穿孔的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起化学性或细菌 性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。无腹膜炎发生的小穿 孔，可采用保守疗法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水与电解质， 应用抗菌药物预防腹腔继发感染。饱餐后穿
15、孔，常有弥漫性腹膜炎，需在 612 小时内进行急诊手术。慢性穿孔，进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和 瘘管，亦常需外科手术治疗。 急救措施胃溃疡患者很容易并发胃穿孔，一旦发生上述症状，应立即考虑到胃穿孔 的可能。在救护车到达之前，应做到以下几点： 1、不要捂着肚子乱打滚，应朝左侧卧于床。理由是穿孔部位大多位于胃部 右侧。朝左卧能有效防止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。 2、如果医护人员无法及时到达，但现场又有些简单医疗设备，病人可自行 安插胃管。具体方法：将胃管插入鼻孔，至喉咙处，边哈气边用力吞咽，把胃 管咽入胃中。然后用针筒抽出胃里的东西，这样能减轻腹腔的感染程度，为病 人赢得治疗
16、时间，记住此时病人也必须朝左侧卧。1 术后护理一、注意事项避免刺激，主要是太过辛辣的食品，最好是流食坚持一段时间。注意腹部 的保暖，尤其是夜间；多吃一些易消化的食物，少吃多餐。 1.应规律进餐，可以少量多次，并避免粗糙、过冷、过热和刺激性大的饮 食如辛辣食物、浓茶、咖啡等。 2.戒烟限酒。 3.缓解精神紧张。 4.必要时使用药物促使溃疡加速愈合。有些药物能够使胃酸分泌减少，有 些药物会给溃疡面敷上一层诸如铝盐或蛋白质的保护膜；应禁用能损伤胃粘膜 的药物如阿司匹林，消炎痛，保泰松等。 二、建议食品及食用方法1.螺旋藻。食用螺旋藻后，螺旋藻能够迅速分解成细微粒子，紧贴在胃和 十二指肠的粘膜上，形成一层保护膜，由此促进粘膜再生，修复已损伤的粘膜，使胃部倍感舒适。 2.磷脂。磷脂可促进细胞活化、组织再生修复。 3.优质蛋白。优质蛋白中含有全面、丰富、均衡的必需氨基酸，可以很好 地解决胃部营养的滋补问题。 食用方法： 1.轻度溃疡：每日螺旋藻 4 粒，磷脂 4 粒，优质蛋白 1 包，每天早晨食用， 以上食品一次连续食用 60 天。 2.重度溃疡：每日螺旋藻 510
