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1、医疗纠纷之痛何药可医 (拿什么拯救你医患关系),邓忠虎 威海市中医院,一、医患矛盾为什么会激化,医患关系问题不单纯是医护人员或者患者造成的，它有其深层次的制度原因 如果要问病人与医生两者谁是弱者，答案无疑是病人，因为他们不幸罹患病痛，祈求帮助，当病人求助于医生时，医生自然应当是耐心的倾听者、细心的观察者和敏锐的交谈者，医生应当与患者一起努力设法尽快解除疾病对患者的束缚,一、医患矛盾为什么会激化,但当今的现实状况又是如何呢？互联网上有一段有关医患关系严重扭曲的生动描述：没病+没做检查=你医生会看病吗？我怎么可能没病！有病+没做检查=不做检查就说有病，你医生才有病！没病+做了检查=你们医院和医生就
2、是会骗钱有病+检查+确诊=我把命交给你医生了，你一定得治好我的病，否则 就是你医生不尽责！有病+检查+确诊+治愈= 花了一大笔钱尽做那么多无关的检查，你们 医院和医生坑人！有病+检查+确诊+未治愈=医德败坏，庸医谋财害命！从以上6种情况看，医生竟然无所适从，也变成了所谓的“弱势群体”,一、医患矛盾为什么会激化,那么导致医患双方都纷纷叫苦的原因究竟是什么呢？,一、医患矛盾为什么会激化,患者方面原因 1、对医学的期望值过高。误认为医生本该包治百病，迷信高科技医疗检查手段，迷信“最好”医生、“最好”医院、“最好”的药 2、忽视对自身健康负责的基本原则，虽然获得基本医疗卫生服务是每个人的权利，但医生和
3、医疗机构只能帮助大家了解和判断健康问题，促进改善或恢复健康，而真正意义上的康复和维持，则需要患者积极配合与支持医生的诊治，同时做好预防，否则医术再高也是无用的,一、医患矛盾为什么会激化,患者方面原因 3、把求医问药与商业买卖简单类比，很多患者认为医疗服务也该“物有所值”，将医患关系摆在对立的位置，却忽视了诊治期间医患间最重要的相互信任与合作 4、心生怨气进而走向极端，毋庸置疑，目前国内确实存在着医疗卫生资源分布不均和医疗卫生服务中的不公平现状，看病难、看病贵，因病致残、因病致贫等都是医患暴力的诱因,一、医患矛盾为什么会激化,患者方面原因 5、存有“无医不腐”的刻板印象，由于医疗产业化，以药养医
4、、以械补医以及部分医生收受红包，再加之媒体的片面渲染，患者对医生开出的每一张处方和每一个检查都可能在心中打一个问号 6、希望通过“医闹”获得赔偿，一旦出现医疗纠纷，国内目前还缺乏合理诉求的通畅渠道及严格规范的法律法规，甚至有一些反面事实经验表明，却无理取闹，获得的补偿越多,一、医患矛盾为什么会激化,医生方面的原因 1、忽视医学人文关怀，有很多医务人员只专注于疾病本身，在诊疗过程中过度依赖高科技的诊疗技术，且国内尚未建立行之有效的分级就医及转诊制度，造成许多医院患者过于集中，医务人员工作压力过大。以上都直接或间接造成医务人员缺乏与患者的换位思考与良性互动，医生面对的不是疾病，而是一个活生生被疾病
5、折磨的人,一、医患矛盾为什么会激化,医生方面的原因 2、部分医务人员经不住金钱和利益的诱惑，收受病人红包或企业的贿赂，自觉或不自觉地成为某些企业的代言人，这些染指灰色收入的行为无疑玷污可“白衣天使”这个称号 3、相对科研，忽视对临床技术、职业操守的要求，医生职务晋升中片面强调科研论文与成果，过分依赖论文的数目及SCI影响因子，但对临床思维和职业道德鲜有要求,一、医患矛盾为什么会激化,医生方面的原因 4、对科研成果夸大其词，在“科学主义”与“基因决定论”思潮的笼罩下，一旦在某种疾病发生过程中的细胞信号通路及基因表达机制的研究中有所突破，就沾沾自喜地武断宣称“XX病已被攻克”，严重误导公众 5、诊
6、治中墨守陈规和过度治疗，因为害怕医疗诉讼，有些医生坚持始终保守治疗，不敢做新的探索与尝试，有的则因此选择多做检查，开大处方,二、留恋过去的医患关系,三、注重医患沟通,一半是治疗，一半是沟通 纠纷少源于沟通好，多听病人说一句，多与病人说一句，用好四种语言、一个避免,四、优秀医生应该是全面发展的“五星级”医生,优质服务、优秀医生应该是全面发展的“五星级”医生 农民眼中的好医生，软件不行硬件补，硬件不行服务补 WHO提出一个合格的医生必须是医疗卫生服务的提供者，健康教育的工作者，医疗卫生服务的决策者，医疗卫生服务的经营者，社区卫生服务的领导者,五、穿上白大衣就决定要终身学习 六、执业中要严格执行医疗
7、操作规范，三查七对，危急值，术前术中三方核对第一次抽胸水量？腹水量？以后抽胸腹水量？,六、执业当中，严格执行医疗规范操作,长沙杀医案折射出多少硬伤 超剂量用药致患儿死亡咋定责 南京儿童医院偷菜事件，赔了71万，家长只得了24万,长沙杀医案折射出多少硬伤,6月7日深夜，湖南省长沙市公安局在其官方微博“长沙警事”上通报发生在湖南省中医药大学第一附属医院的“6.2”伤医案处理结果，一名患方家属涉嫌寻衅滋事罪被刑事拘留。尽管案件有了初步处理结果，但回顾此次伤医案的发生发展，有不少让人遗憾和值得反思之处，指向医务人员的伤害、侮辱行为为何没能被及时制止？ 为何么能在第一时间报警？ 尸体为何在10小时之后才
8、运离？ 公众关注的疑问何时才有解？,超剂量用药致患者死亡咋定责,案例回放陈某，女，48岁，2011年5月17日因右乳腺浸润性导管癌在某三甲医院行右侧乳腺癌保乳术，5月20日出院。出院后在第六程化疗后的第七天，即2011年9月20日陈某出现粒细胞缺乏，2011年9月22日陈某因化疗药物严重超剂量死亡。患者死亡引发医疗纠纷。市级医学会的医疗事故技术鉴定结论：医方在对患者行辅助化疗的过程中，存在化疗前未履行风险告知义务、化疗药物计量偏大、对化疗风险的防控力度不足，以及对化疗过程中患者出现的毒副作用和毒副反应未予以足够重视和及时处理等违规过失行为，导致患者最终发生严重感染、DIC等，失去了救治的机会；
9、患者的死亡与医方的违规及过失行为之间存在一定的因果关系，本医案构成一级甲等医疗事故；医方承担主要责任。省级医学会的医疗事故技术鉴定结论本医案属于一级甲等医疗事故，医方负主要责任。,超剂量用药致患者死亡咋定责,一审判决结果：一审法院认为本案的争议焦点是医方对患者陈某的治疗是否存在过错、该医疗行为与患者陈某的死亡后果之间是否存在因果关系及因果关系的程度。依据卫生局委托市医学会及省医学会做出的鉴定意见书，医方在对患者进行化疗的过程中，存在未履行风险告知义务、实用化疗药物剂量偏大、对化疗风险的防控力度不足以及对化疗过程中患者出现的毒副作用和毒副反应未予以足够重视和及时处理的过失，化疗造成患者出现IV级
10、骨髓抑制是最终导致患者死亡的最主要原因。考虑医方在诊疗行为中存在的违规和过失示患者死亡的最主要原因，特别是医方使用化疗药物剂量过大、对化疗过程中患者出现的毒副作用和毒副反应没有给予足够重视和及时处理，法院认定由医方对患者的死亡承担90%的责任，由患方承担10%的责任。关于患者死亡的各项损失本院确定为80万元，被告应按90%承担赔偿责任72万元。二审判决结果：一审判决后，医方不服提出上诉。2014年5月9日二审判决：驳回上诉，维持原判。,超剂量用药致患者死亡咋定责,法理分析一告知义务万勿缺失侵权责任法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范等医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章都要
11、求，医疗机构应履行告知义务，充分尊重患者的知情选择权；中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范、原卫生部办公厅乳腺癌诊疗规范中都明确要求，对乳腺癌患者化疗前签署化疗知情同意书，对乳腺癌患者化疗前签署化疗知情同意书。在目前医疗机构和医务人员都十分重视履行告知义务的情况下，本案涉案的三甲医院仍然发生未与患者签署“化疗知情同意书”就强行化疗的情况，说明大力进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章培训等普法教育的紧迫性、必要性和重要性。,超剂量用药致患者死亡咋定责,法理分析二超须知超说明书用药属违法本案的重要法律依据始是中华人民共和国国家药典委员会2010年版临床用药须知超说明书用药，又称药品未注册用法，一般
12、是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法。中华人民共和国药品管理法第三十二条临床规定：国务院药品监督管理部门颁布的中华人民共和国药典和药品标准为国家药品标准。原卫生部颁布的处方管理办法第十四条规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。根据中华人民共和国药品管理法第三十二条及处方管理办法第十四条的规定，超须知、超药品说明书用药是违法违规行为。超须知、超药品说明书用药是明令禁止的。任何医疗机构、任
13、何医务人员都不得超须知、超药品说明书用药。药品说明书是医师临床决策用药的法定依据，也是患者获取药品信息的重要渠道，司法实践中药品说明书也逐渐成为法院审判医疗纠纷案件的重要依据。在超须知、超药品说明书用药与患者的损害后果具有因果关系的情况下，医院需要承担侵权责任。,超剂量用药致患者死亡咋定责,法理分析三 药品未注册用法应有法律规范实际上，药品的未注册用法在临床中普遍存在。国外立法中对于超药品说明书用法有相应的立法规定。但国内目前还没有这方面的规定。2013年3月广东省医学会印发了我国第一份药品未注册用法专家共识，首次为临床医师和药师涉及“药品未注册用法”的诊疗活动提供了指导性意见。该文件提出在临
14、床工作中，使用“药品未注册法”应具备4个条件：在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。用药的目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是实验研究。有合理的医学实验证据，如有充分的文献报道、循证医学研究、多年临床申请扩大药品适应证的研究结果等。经医院药事管理委员会及伦理委员会批准。在实际临床工作中，药事应当面告知患者药品未注册用法的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并让患者签署药品未注册用法知情同意书。即使是符合上述4点，并签署了药品未注册用法知情同意书，如果超药品说明书的用法与患者的损害后果具有因果关系，在目前的司法实践中，医院想完全免责也是很难的，尤其是在行业内未对超说明书
15、用药达成一致认可的情况下更是如此。因此，药品未注册用法应引起相关立法部门、监管部门的重视并加以规范，而对药品管理法等进行相关内容的修订，应当是首要的。,七、医疗安全拒绝差不多，重视物理检查及病史采集，不漏诊，不误诊 新三忌：慢慢来，过得去，差不多，我以为，算了下次注意 询证医学：最佳的研究证据 可靠的临床资料个人的临床经验多科积极合作病人的需求良好的医德,漏诊不是事故但有责任,案件简介：原告患者于2001年9月因交通事故受伤到被告医院外科住院接受治疗。患者入院诊断为：头皮挫裂伤；左肩关节半脱位伴肩胛骨骨折；左胫骨髁间隆突骨折；左膝关节脱位。在治疗过程中，被告医院对患者施行跟骨牵引、清创缝合、抗
16、感染、消肿等处理，并于同年10月请上一级医院专家进行会诊，然后为患者施行了左膝韧带断裂修补术。患者于同年11月出院。2002年11月，该患者按照医嘱来到该院接受取出钢钉的手术，发现左下肢短了3厘米和陈旧性左髋关节骨折脱位，医生告知取出螺钉已无重要意义。,漏诊不是事故但有责任,对此，患者认为该后果属于医疗事故，要求被告医院赔偿相应的损失。之后，双方经协商委托当地市级医学会进行医疗事故技术鉴定。医学会于2004年3月作出鉴定分析，即左髋关节脱位骨折示车祸造成的。医院在该诊疗过程中存在漏诊行为。漏诊与患者的人身伤害无因果关系。鉴定结论为“不构成医疗事故”。由于患者要求医院赔偿损失并支付鉴定费用遭到拒绝，引发了纠纷，患者遂向法院提起诉讼。,误诊引发二次手术咋赔偿？,案情回放2012年9月中旬，患者关女士因头颈部疼痛、甲状腺有肿胀感到某市中心医院就诊，被确诊为“双侧甲状腺乳头状腺癌，并淋巴结转移”。当医生询问关女士有无此病史时，关女士立马想起5年前因患甲状腺瘤，在某县医院接受过“双侧甲状腺次全切手术”治疗，且手术过程中和术后病理检查均对术前诊断予以确认。该市中心医院为慎重了解原发癌部位，借阅了5年前关女士在县医院的住院病历和手术病理切片。经过5年前的术中冰冻切片和术后蜡染片进行重新诊断，发现原诊断严重错误，误将“甲状腺癌”诊断成“甲状腺瘤”,
