胃肠道运动功能与中药干预胃肠道运动功能与中药干预 作者：郭振武 作者单位：(唐山市开滦医院，河北省中西医结合肝胆病研究所，河北 唐山 063000) 随着医学技术的进步，人们发现机体很多疾病能引起肠道运动功能障碍，同时，肠道运动功能障碍又 会导致很多疾病甚至成为疾病走向多脏器功能衰竭的始动因素研究肠道运动功能成为医学理论与临 床实践的重要课题，并且研究方法已经从器官、组织水平，进入到单个细胞和遗传基因的分子阶段， 因而对肠道运动功能的生理复杂性和有关疾病的紧密关系有了进一步的认识 胃肠道的运动功能，在进行食物消化、营养代谢的过程中，不单是肠道本身，而是在全身诸多因 素的参与下才得以完成的 1 胃肠道运动功能胃肠道运动功能 1.1 肠神经系统(enteric nervous system，ENS)的发现最早要追朔到 19 世纪神经胃肠学领域， 英国的 William M·Bayliss 和 Emest H·Starling 他们发现施压于麻醉犬的小肠，可导致肠管的近口侧收 缩和远口侧松弛，之后出现强度的冲击波，谓之小肠法则(Law of the intestine)或蠕动的反射，它推动 食物在肠道的前进。
由于反射能在肠管切断所有外来神经后持续存在，所以推测 ENS 是一个肠道本身 含有的神经元活动中枢(hub of nervous activity )，它的运动很大程度不依赖中枢神经系统(central vervous system)的输入1917 年德国科学家 Paul Trendelenburg 证实了这一发现，但直到近年来美 国哥伦比亚大学解剖学和细胞生物学教授 Michael D·Gershon 生理学教授 Jackie D·Wood、英国伦敦 大学胃肠科教授 David Wingate 和神经化学家 Anthony Basele 等陆续提出肠道有如大脑一样的神经元 环路，称为“肠脑”(gut brain) 或“腹脑”(abdominali brain，是它处理着大部分肠道的运动功能和消化机 制[1] 肠神经系统在结构和功能上与脑非常相似，ENS 的神经元成分不是由胶原(collagen)和雪旺氏细 胞所支持，而是由类似中枢神经系统的星状细胞的神经胶质(glia)所支持，这些神经胶质不以单层包裹 单个轴突，而是整个轴突被包裹在神经胶原的套膜中 除了 ENS 的神经元和神经胶质以外，肠道还含有 cajal 间质细胞(interstitial cell of cajal，ICC)， 它不仅和肠慢波的产生有关，并且认为是起搏细胞和神经对肌肉活动控制的中介，起着调控肠道运动 的作用。
肠神经系统对肠道运动的调控，是通过三个层次相互作用来完成的第一层次是肠神经的局部调 控;第二层次是位于椎前的神经节，接受和调控来自肠神经和中枢神经系统的信息;第三层次是由中枢神 经系统，由脑各级中枢和脊髓接受内外环境传入的信息，经过整合，再由植物神经系统和神经内分泌 系统将其传递到肠神经系统或直接作用与胃肠效应细胞这种不同层次将肠道与中枢神经系统联系起 来的神经-内分泌网，称为脑-肠轴机体通过脑-肠轴之间神经内分泌网络的双向环路，进行肠道运动 功能的调节，称为脑肠互动(braingut interaction)[2] 1.2 胃肠道激素是调控胃肠运动功能的重要因素由于现代生物化学技术的进步，已知肠道分泌 经典的胃肠激素外，还分泌以调节肽方式起作用的胃肠神经肽和生长因子，共 10 个族，60 余种，胃 肠道是人体最大的内分泌系统 除了已知对胃酸分泌的促胃液素(GAS)，刺激胰液分泌的促胰液素(Sec)和缩胆囊素(CCK)等，还 有很多胃肠道激素，分两个渠道参与对胃肠道运动的调控：(1)通过血循环以内分泌形式作用于胃肠平 滑肌细胞相应的受体;(2)经胃肠肽能神经释放递质，对胃肠道运动起调节作用[3]。
CCK 对胃肠道平滑肌的生理作用有：(1)通过神经介导会直接刺激胆囊收缩;(2)通过神经介导致 Oddi 括约肌松弛;(3)通过神经介导使胃松弛而排空延缓;(4)可引起剂量依赖性的食管下端括约肌松弛 胃动素(MOT)对胃肠道平滑肌也分为直接作用和神经介导，它可能是唯一只作用于消化期间而与进食 无关的激素MOT 加速葡萄糖的胃排空，而对脂肪餐的胃排空无影响，在消化期间 MOT 呈周期性释 放，引起胃和小肠产生消化期间移行性运动复合波(IMMC)III 相，诱发胃强烈收缩和小肠明显分节运动， 对胃肠内容起向下推动作用酪酪肽(PYY)和酪神经肽(NPY)的作用，也分为直接作用和神经介导，最 终效应实际上是对平滑肌的收缩和抑制乙烯胆碱(Ach)释放之间的平衡 胃肠道环形肌和纵行肌神经丛的神经元，也受胃肠激素的支配，环形肌松弛，纵行肌收缩，随后 Ach/速激肽释放增加，引起环形肌收缩，纵行肌松弛，推进肠内容的下行所以肠肌间神经丛支配胃 肠运动是受胃肠道激素所调控 另外，近来研究还进一步论证了作为最终信使的小分子气体一氧化氮(NO)，在胃动素与消化期间 运动复合波(migrating motor complex，MMC)调控中也起到极其重要的作用。
目前调节人类胃肠动力 的结合蛋白促动因子 cDNAs 已被克隆，一些病理性动物模型的建立，为胃肠运动相关性疾病的研究， 提供了新的方法和理论根据[4] 2 影响胃肠道运动功能的因素影响胃肠道运动功能的因素 因为胃肠道运动功能障碍，既是胃肠道本身的病理生理改变，又是全身性疾病病理生理变化的组 成部分，有着相互影响或互为因果的密切关系 2.1 2002 年世界胃肠病学大会制定了胃肠动力性疾病分类的新体系，提出了心因性动力病 (psychomotor disorder)这一新概念，从神经胃肠病学角度将与身心疾病相关的情感综合征，如抑郁、 焦虑、疑心病和应激诱发疾病联系起来，从脑-肠轴概念进一步认识精神心理因素对胃肠运动功能的影 响，在观念上使胃肠局部提高到全身整体的高度一方面刺激和内在信息通过肠神经链与高级神经中 枢相连影响胃肠感觉、动力和分泌等，另一方面亲内脏作用也反过来作用于中枢的痛感情绪和行为， 即胃肠症状对心理状态有反作用所以，心理异常不仅可看作是胃肠疾病发生的诱因，也应看作是胃 肠疾病的表现而受到重视[5、6] 2.2 相关疾病与胃肠道运动功能，同样是胃肠道局部与机体整体的紧密联系，并且是双向相互因 果的辩证关系。
例如糖尿病、硬皮病、胶原性血管病等度可引起胃肠运动功能紊乱，发生胃肠道运动 障碍性疾病(Disorders of gastrointestinal motility)虽然对功能性胃肠病(FGID)的界定和诊断的 Rome 标准，已经获得共识，但是不能把 FGIS 与胃肠道运动障碍性疾病等同起来，因为前者没有可解释症 状的结构和生化异常，而慢性假性肠梗阻(Chronic intetinal pseudo obstruction，CIPO)则认为是肠神 经病变与肠肌病变，胃肠道缺乏有效推进下行蠕动，导致肠内容滞留，细菌过度繁殖与营养不良，具 有肠梗阻的症状和体征，而肠道内没有引起梗阻的病理因素[7、8] 需要特别强调是在严重感染性疾病，全身性炎症反应综合征时出现的肠麻痹，肠胀气，不仅是胃 肠运动功能障碍的临床表现，更是疾病向严重阶段发展，胃肠功能衰竭的信号，因为这是由于细菌内 毒素的病理作用，引起机体的中毒情况我们知道胃肠道在严重感染和脏器低灌流状态下，胃肠道血 流相对减少，组织氧供下降，产生缺氧或无氧代谢，肠粘膜损伤和肠道生物屏障破坏，免疫功能低下， 造成细菌内毒素移位和肠道细菌微生态紊乱，肠道内毒素池增大，门静脉和外周静脉血中内毒素含量 增高，导致病人脓毒血症的发生，胃肠道功能衰竭成为多器官功能障碍综合征(MODS)的始动器官 [9、10]。
2.3 腹部手术后的胃肠运动功能紊乱腹部手术由于麻醉、手术创伤、腹腔炎症，水分电解质平 衡失调，术后血 K+、Na+、Cl 降低，尤其低钾血症可引起肠麻痹，腹胀，应激、寒冷、疼痛等，或 者是老年体弱，胃肠功能低下，营养不良，低蛋白诸多因素都可影响术后胃肠运动功能的正常恢复， 从而直接影响到病人的进食，水分与营养的补充，增加术后并发症，延缓病人的康复 2.4 医源性胃肠道运动功能障碍长期以来，很多胃肠道、胆道、胰腺手术，在切除病灶的同时， 破坏了胃肠道的正常生理功能和通道例如胃溃疡病的胃部分切除和胃空肠吻合术，胆道、胰腺手术 的 Roux-Y 等手术方式，都是改变了胃肠道的正常通道，破坏了胃肠道的解剖结构和生理环境，直接 影响到胃肠运动功能，并且形成不能修复的病理损害这就是医疗疾病的同时手术创伤带来的另一面， 也是我们按照循证医学重新判断一种疗法是否有效，不仅是实验室，影像学检查，还应考虑病人的死 亡、残障、日常生活能力，生活质量、幸福度与满意度等长期的预后指标，慎重手术适应症的选择， 充分考虑利益/损伤比，把胃肠道运动功能的损伤降到最低限度，尽量恢复或重建胃肠道的生理通道， 这是我们需要不断努力的方向[11]。
3 胃肠道运动功能与中药干预胃肠道运动功能与中药干预 3.1 基本观点1)预防为主胃肠道运动障碍病理生理的复杂性和在疾病发展过程中的重要性， 已为我们认识并引起了重视，但是在临床上还是等待出现了症状，并且是发展到一定程度，才去进行 治疗这时往往为时已晚，到了胃肠功能衰竭的地步，很难得到逆转的机会所以，对胃肠运动功能 的早期干预，把中医药治未病的思想与方略，贯彻到预防胃肠道运动功能障碍、病理改变的始终2) 对胃肠道正常生理运动功能的保护与支持、在病理状态下的补养与调控，改变以往单纯用药物或器械 刺激或加强胃肠运动功能就像在一匹马拉车，马匹无力担负，疲惫不堪的时候，使用鞭子抽打，马 匹可能一时奋力前行，但会加快马匹整体的衰竭换个思维方式，这时给予马匹养生歇息，恢复自身 体能，可能会更好完成马拉车的任务3)胃肠道运动功能障碍的病理生理非常复杂，尤其在严重炎症 性疾病，胃肠道功能障碍只是全身病变或多器官衰竭的组成部分或初始表现，需要从整体考虑，把握 主要矛盾，不能拘于胃肠道运动功能的治疗4)认定面对复杂的病理生理情况，坚持中西医结合，站 在系统思维的高度，综合运用现代医学技术与方法和传统医学的宏观调控，优势互补，辨证施治[12]。
3.2 胃肠道运动功能的中药干预1)近年来有不少学者从事胃肠运动能与中药干预的基础研究和 临床总结，提出胃肠动力中药的新概念认为白术、木香、丹参、槟榔等药物是通过兴奋胆碱能神经 受体进行胃肠神经的调节，而旋覆代赭汤则是通过抑制肾上腺能神经受体神经对胃肠神经进行调节， 还有研究表明大黄、藿香、牛蒡子是通过胃动素进而对脑肠肽进行调节，这些都为临床应用中药干预 胃肠动力性疾病提供了理论基础[13、14]2)腹部手术围手术期的应用腹部外科疾病与手术涉及的 脏腑有肝、胆、脾胃、大小肠等，又以腑病常见脏腑互为表里，脏病可以及腑，腑病可以传脏，腑 的病理生理表现，以“通降下行为顺，滞涩上逆为病”所以中药干预，首先从腹部手术围手术期开始， 并贯彻始终这时的重点是在治疗原始疾病的同时，纠正低蛋白血症，调节水分电解质平衡，提高机 体的免疫力和手术的耐受性中药扶正补益药的应用非常重要，因为“久病必虚，重病必虚，老年必虚” ，予以补益药和调理脾胃之方剂，则可提高机体免疫力和扶后天之本术前用药旨在增强脾胃功能， 为术后胃肠运动早期恢复打下基础肝胆外科疾病常有肝胆湿热之象，术前常规服用我们研制的胆胰 和胃冲剂(金黄益胆颗粒)，既可解少阳之邪，又可祛阳明之实，具有保护肠道粘膜屏障功能和通下疏 导的功效。
[15]术后早期应用针刺足三里、合谷等穴，服用“通肠饮”，组方主要有党参、厚朴、半夏、 枳壳、香附、木香、赤芍、黄连、大黄等，临床病例总结资料，另行报告仅从腹腔镜胆囊切除术术 后肠蠕动的恢复时间，与对比组观察有较明显的差异，证实中药。