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1、附件 2-2“加强乡村防痨网建设，强化结核病防治基础工作加强乡村防痨网建设，强化结核病防治基础工作”项目项目基线调查问卷基线调查问卷_市_县（市/区）_乡镇（社区卫生服务中心）一、基本情况1. 2014 年辖区总人口数_万，其中农村人口数_万。2.2014 年人均收入为_元。3.地理情况属于哪一类？（1）山区 （2）丘陵 （3）平原 （4）其他（注明）_4.2014 年区域面积为_平方公里。5.2014 年所辖村_个，辖区设村卫生室/社区卫生服务站_个。6.乡镇防保医生_人，村医人数_。7.卫生行政部门是否将结核病防治工作纳入年度考核指标体系？ a.是 b.否如果是，考核分值占_ %，考核指标
2、有哪些？（请详细描述，如有考核方案，请附上）_ 。 二、上一年度患者发现及治疗管理情况1. 2014 年度报告肺结核及疑似肺结核_人，转诊_人，确诊_人，领取报病费共_元，其中疑似患者报病费_元/例，确诊患者报病费_元/例。2.2014 年度管理活动性肺结核患者_人，其中初治涂阳肺结核患者人数_，复治涂阳肺结核患者人数_ _，涂阴肺结核患者人数_，未查痰肺结核患者人数_ _。领取患者治疗管理费 _元，其中初治患者管理费_元/例，复治患者管理费_元/例。3.2014 年上半年管理的活动性肺结核患者治疗成功数_，其中初治涂阳肺结核患者治愈人数_，复治涂阳肺结核患者治愈人数_ _，治愈率为_%，涂阴
3、肺结核患者完成疗程人数_。4.2014 年上半年乡镇卫生院对患者的督导模式及督导次数：登记号姓名督导模式督导次数*督导模式：a.访视 b.打电话 c.其他（请注明） 5.2014 年乡镇卫生院对村卫生室的督导内容和频度（请简单描述）：三、2014 年度培训宣传工作（一）培训情况1.接受上级培训情况参加培训时间培训内容培训单位备注2.2014 年对辖区内的村医开展了几次培训？以何种方式开展的培训？培训的主要内容有哪些？（二）宣传工作1.2014 年开展了哪些结核病防治知识的宣传？2.采取了哪些宣传方式？ 四、您认为在结核病防治工作中（转诊、宣传、患者管理等）有何问题或困难？有何建议？附件 2-3
4、“加强乡村防痨网建设，强化结核病防治基础工作加强乡村防痨网建设，强化结核病防治基础工作”项目项目基线调查问卷基线调查问卷_市_县（市/区）_乡镇（社区卫生服务中心）_村（社区卫生服务 站）一、基本情况1. 2014 年辖区总人口数_人，其中农村人口数_人。2.2014 年人均收入为_元。3.地理情况属于哪一类？（1）山区 （2）丘陵 （3）平原 4）其他（注明）_4.2014 年区域面积为_平方公里。5.2014 年所辖自然村_个。6.村医人数_，其中大专以上学历_人。7.卫生行政部门是否将结核病防治工作纳入年度考核指标体系？ a.是 b.否如果是，考核分值占_ %，考核指标有哪些？（请详细描
5、述）_ 。 二、上一年度患者推荐及治疗管理情况1. 2014 年度推荐肺结核可疑症状者_人，其中确诊_人，领取报病费_元/例。2.2014 年度管理活动性肺结核患者_人，其中初治患者_人，复治患者_人 。领取患者治疗管理费 _ 元。3.2014 年乡镇卫生院对村卫生室的督导内容及次数（请简单描述）：4.2014 年上半年村医对肺结核患者的督导模式及督导次数：登记号姓名督导模式督导次数*督导模式：a.访视 b.打电话 c.其他（请注明） 三、2014 年度培训宣传工作（一）接受上级培训情况参加培训时间培训内容培训单位备注（二）宣传工作1开展了哪些结核病防治知识的宣传？2.采取了哪些宣传方式？ 四.您认为在结核病防治过程中（可疑者推荐、宣传、患者管理等）有何问题或困难？有何建议？加强乡村防痨网络建设项目基线调查注意事项加强乡村防痨网络建设项目基线调查注意事项1、各乡镇医院填写一份、所辖村卫生室各填写一份2、调查质量控制的目的：保证调查数据真实可靠3、填写调查表要求：填写要规范、数字准确、字迹清晰（1）单选题：勾写答案代码；（2）多选题：可最多选 3 个；（3）填空题：文字、数字；问卷填写完整后，请各医院收集所有基线调查问卷于问卷填写完整后，请各医院收集所有基线调查问卷于 4 4 月月 2424 日日之前交至结防所。之前交至结防所。
