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1、1,慢性收缩性心力衰竭的治疗,商洛市中医医院 陈 书 存,2,前 言,心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。 目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于,3,一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为：心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横经增加呈球状）。近年来，体外实验或动物实验发现在初始的
2、心肌损伤以后，有许多内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮，其他如,4,内皮素、肿瘤坏死因子等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。因此当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。,5,A期：患者有发生心力衰竭的高度危险，但无器质性 心脏病 ； B期：患者有器质性心脏病 ，但未发生过心力衰竭 症状 ； C期：患者过去或目前有心力衰竭症状且有器质性心 脏病； D期：为终末期患者，需要如机械辅助循环、持续静脉滴注正性
3、肌力药物、心脏移植或临终关怀等特殊治疗。,慢性心力衰竭最新分级方法 美国 心脏病学院及美国心脏学会（ACC/AHA）于2001年12月发表了“成人慢性心力衰竭的评估和治疗ACC/AHA 指南”,8,改变病情的治疗,肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 肾素, AT I,AT II,血管收缩, 醛固酮,ACE,ATII 一类受体,保钠 排钾 纤维化,交感神经系统, 去甲肾上腺素 肾上腺素,-1-肾上腺素能受体, HR; -受体下调 ; 心脏毒性,9,心力衰竭一般治疗,一、祛除或缓解基本病因 包括瓣膜修补或置换、冠状动脉重建术、甲亢的治疗和室壁瘤的手术矫正等。二、祛除诱发因素 控制感染、治疗心律失常特别
4、是心房颤动并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。三、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐、重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留。,10,四、密切观察病情演变及定期随访 应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性，药物的不良反应等，及时发现病情恶化并采取措施。 五、关于心肌能量药物的应用问题 心肌能量药物如辅酶Q10、肌苷、1，6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等常用于心力衰竭的治疗。他们对心力衰竭的有效性和作用机制，短期和长期应用的安全性等均未通过验证，,11,再者这些制剂和
5、已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚。因此，不推荐应用营养制剂或激素治疗。六、注意避免应用的药物非甾体类抗炎药物如吲哚美辛（消炎痛）、类抗心律失常药物以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。,12,心力衰竭药物治疗原则,根据心血管病学分会“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中华心血管病学杂志2002年1月 第30卷 第1期 血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定的心功能NYHA、级患者，加用-受体阻滞剂；重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂；症状不能控制者加用地高辛。 简言之，新的常规治疗是：血管紧张素转换酶抑制剂加利尿剂、-受体阻滞剂的联合应用，并用或不用地高辛。,13,心力衰竭药物治
6、疗,I 、肯定为标准治疗的药物一、利尿剂 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用 这是因为：（1）与任何其他治疗心力衰竭药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；相反，洋地黄、ACE抑制剂或-受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。,14,（2）利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。 （3）合理利用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。 即：利尿剂无降低死亡率的临床证据；， 迅速缓解心衰症状（数小时或数天）； 充分控制心衰液体潴留； 是其它药物治疗心力衰竭的基础。,15,利尿剂治疗的适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体
7、潴留者，均应给予利尿剂。NYHA级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂一般应与ACE抑制剂或-受体阻滞剂联合应用。 利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开,16,始，如呋噻米每日20mg；氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg。一般病情控制（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。,17,利尿剂抵抗,机制： 肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟； 肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。 非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂 克服方法： 静脉应用利尿剂 利尿剂联合使用 应用增加肾
8、血流的药物（多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min）,18,利尿剂（口服）：剂量和副作用,起始剂量(mg) 最大推荐剂量(mg/日) 主要副作用 袢利尿剂呋噻米 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠噻嗪类利尿剂羟氯噻嗪 25 50-75 低钾、低镁、低钠吲哒帕胺 2.5 2.5 酸-碱失衡保钾利尿剂 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI阿米洛利 2.5 5 20 40 高钾、皮疹氨苯蝶啶 25 50 100 200 高钾螺内酯 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育,19,心力衰竭时利尿剂的应用要点(1).所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留
9、,均应给予利尿剂.NYHA心功能级患者一般不需应用利尿剂. (2)应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗.一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用. (3)氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者,如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻咪。,20,心力衰竭时利尿剂的应用要点,（4）利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋噻咪20mg/d）逐渐加量，氯噻嗪100mg/d已达到最大效应，呋噻咪剂量不受限制。 （5）一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间
10、，仍应根据液体潴留情况汇报随时调整。 （6）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,21,（7）利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和Ang受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。,22,心力衰竭时利尿剂的应用要点,（8）在应用利尿剂过程中，如出现低血压个氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰
11、竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。,23,心力衰竭时利尿剂的应用要点,（9）出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：1）静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴（1-5mg/d）。2）2种或2种以上利尿剂联合应用。3）应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min）,24,二、ACEI (血管紧张素转换酶抑制剂) 慢性心力衰竭治疗的基石,25,ACEI,心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑 肾脏:肾素水钠潴留 肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺 脑:交感兴奋ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧
12、张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,ACEI与ARB的作用环节,ARB,26,多项大规模临床研究证实ACEI改善CHF症状/体征 卡托普利多中心研究 福辛普利疗效/安全性研究（FEST ） ACEI提高CHF生存率 CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS ACEI治疗心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEI预防心梗后心衰 CCS-1,CONSENSUS-2,GISS
13、I-3,ISIS4,SMILE ACEI预防高危心血管病心衰 卡托普利预防(CAPPP)、心脏预后预防评估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平 (FACET),27,ACEI荟萃分析,39个临床试验，8308例心衰，1361例死亡 慢性心衰，EF35-45% 在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛 结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效死亡危险下降24% ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患者。 奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。,28,ACE抑制剂的适应症,（1）所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）的患者，均可应用ACE
14、抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有液体潴留者应与利尿剂合用。 （2）适用于慢性心力衰竭（轻、中、重）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。,29,为了达到长期治疗之目的，医师和患者都应了解和坚信以下事实：症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性； ACE抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期治疗。,30,ACE抑制剂应用的基本原则,剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量
15、加量间期：一般每隔37天，剂量倍增一次。 加量速度调整：剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。,31,ACE抑制剂的禁忌证,绝对禁用： 血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠 慎用ACE 抑制剂的情况： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（3mg/dl）； 高血钾症（5.5mmol/dl）； 血压较低，收缩压90mmHg 心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,32,不良反应,1、低血压；2、肾功能恶化；3、高血钾；4、咳嗽；5、血管性水肿。,33,ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点,1、全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%除非者，除非有禁忌症或不能耐受。2、必须告知患者：1）疗效在数周或数月后才出现，即使症状未改善，仍可降低疾病进展的危险性。2）不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。3、ACE抑制剂需无限期、终生应用。4、ACE抑制剂一般与利尿合应用，如无液体潴留时宜可单独应用，一般不需补充钾盐。ACE抑制剂亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用。,
