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1、,乳腺钼靶X线诊断,,随着社会与经济的发展,以及人们对于乳腺疾病的重视, 乳腺摄影作为乳腺检查的首选检查方法,也日益受到人们的青睐.目前乳腺的检查方法有：触诊、红透、B超、钼X、CT、MRI等。我将学习和自开始使用乳腺摄影以来的典型病例进行讨论,与大家一起学习，以提高对乳腺疾病的认识。,,X 、超声、CT、MRI,X 、超声、CT、MRI由于成像原理的不同，各有所长和所限。目前以X和超声为主，“黄金搭档”。MRI具有极好的软组织分辨率和无射线辐射，可弥补X和超声的局限性，已成为其重要补充方法。MRI对良恶的诊断和鉴别、BC分期、治疗后随访及评估肿瘤血管生成和肿瘤生物学行为及预后方面，可获得更多
2、更准确的信息。,,乳癌的X表现,,右乳癌CT表现,ab平扫，cd增强扫描。示右乳不规则肿块，其中可见细小钙化，增强后肿块呈较明显强化。,,左乳癌MRI表现,A MRI平扫 bcd MRI增强后1.5 、3 、7.5min：动态增强扫描示病变形态不规则，呈不均匀强化，且边缘强化较明显。,,钼靶X检查的独特价值：,1.它可作为一种相对无创性的检查方法，能比较全面准确地反应出整个乳房的结构。 2.利用X线检查可以观察各种生理因素（如月经周期、妊娠、哺乳、经产情况及内分泌改变等）对乳腺结构的影响，并可以作动态观察。 3.比较可靠地鉴别出乳腺的良性病变和恶性肿瘤。 4.可以早期发现乳腺癌，甚至能够检查出
3、临床上未能触到的隐匿性乳癌。 5.根据X线检查，可发现某些癌前期病变，并可以进行随访摄片观察。 6.对于乳腺癌患者进行放疗、化疗后的病变情况进行随访检查，观察疗效，并对健侧乳房进行定期监测。 现代的诊断方法几乎总能够鉴别良性恶性肿块，但只有组织学活检才能证实最终的诊断。,,钼靶X局限性,1、当前X线技术几乎探查不到所有直径小于0.5cm的肿瘤，在致密型腺体组织中较大的肿瘤也有可能看不到，尤其对于大的弥漫生长的ILC，即使应用最佳的检查技术也不一定能探查到。多数浸润性小叶癌ILC可触及肿块，但有时即使较大也不能触及，CC位更易显示或仅CC位显示，因病灶密度低，边界不清及沿小梁结构生长的方式。约1
4、6%为正常X表现或良性表现。2、当肿瘤可以触及但X线探查不到时，称为X线隐匿性癌。约5%的乳腺癌为此。此情况可做超声或者MRI。,,钼靶X检查的适应症,钼靶检查的适应症 定期进行乳腺X线检查的目的主要是早期发现乳腺癌。 国外一般建议： 每位年龄在3540岁之间的妇女要做一次乳房X线摄影，可与未来做的乳房摄影对照，以比较其中的变化，通常称作基准的乳房摄影。 4049岁的妇女每隔一年要做一次， 50岁以上则需每年检查一次。 参考国外的建议，结合我国的国情，当遇到以下情况时，要考虑进行定期乳腺X线检查： （1）35岁以上有母系（母亲、姐妹等）乳腺癌家族史者。 （2）高年（35岁以上）初产或从未生育的
5、妇女。 （3）曾患乳腺良性病变（如良性肿瘤、乳腺增生病等）的妇女。 （4）曾患对侧乳腺癌的患者。（5）长期口服或注射雌激素者。（6） 进食过量的动物脂肪，绝经后体重超重者。 （7）严重高危妇女：明显乳癌家族遗传史，一级亲属患乳癌及有乳癌相关基因阳性的妇女。乳癌易感基因BRCA-1 BRCA-2 P53，PTEN等。Li-Fraumeni综合征 200 成员45癌，77%在45Y前发病。朱莉,,常见误解：,乳腺增生会变成BC？随月经周期而变化的乳腺肿胀是生理性的，约半数在黄体期感到乳腺疼痛、肿胀。如果乳腺内有明确的结节持续存在，形态不规则，多数位于外上并时常伴有疼痛，在月经周期中没有变化的明确的
6、肿块应进行活检和组织学检查。严格的讲是不典型增生是癌前病变。良性肿瘤会癌变？乳腺纤维瘤：1/1000恶变率，为小叶原位癌LCIS叶状肿瘤：迅速生长可恶变。导管内乳头状瘤：孤立的恶变低，常有浆液/血性溢液。乳头状瘤病危险高，为DCIS,,乳腺摄影方法,常规摄影：轴位CC，斜位MLO、LMO，侧位ML切线位TAN，外侧头尾位XCC，乳沟 位CV，转动位RLRM，腋尾部AT 特殊摄影：局部点压S，局部点压放大 M一般情况下，双侧乳腺基本对称，因此乳腺摄影应常规进行双侧投照，以便能够对比观察。,,乳腺X光片的阅读,常规部位： 双乳CC+MLO位,,乳腺X光片的阅读,乳腺的分型：致密腺体型：Ia、 Ib
7、透亮脂肪型：IIa、 IIb索带导管型：IIIa、IIIb、IIIc中间混合型：Iva 、IVb、IVc,,美国放射学院 乳腺X 线报告规范化B I RADS,乳腺X 线报告规范化B I RADS 评估分类: 评估是不完全的 0类：需要其他影像检查进一步评估。常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后则少用。其他影像检查方法：局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位、超声等。不包括红外线和CT。评估是完全的-最后分类 I类：阴性。无异常发现。乳腺是对称的，无肿块、结构扭曲和可疑钙化所见。 2类：良性发现。也为阴性的钼靶X发现，但是报告者可能描述一些改变。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的
8、病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、植入体等。无恶性的X征象。 3类：可能是良性发现，建议短期随访。具有很高的良性可能性，放射科医师期望此病变在短期（少于1年，一般为6个月）。其恶性率一般小于2%。 X 线片短期随访6-6-12个月随访至2 年甚至更长稳定来证实他的判断。2 年或3 年的稳定可将原先的3 级判读(可能良性) 定为2 级判读(良性) 。对可能是良性的病变在随访中出现增大,应建议活检而不是继续随访。,,乳腺X 线报告规范化B I RADS,4类：可疑异常，要考虑活检。此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有明确的恶性可能性。应积极鼓励活台 检，并与
9、临床医师及患者沟通。恶性可能性2%-50%，一般为30% 4A：包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。将可扪及的X 线表现边缘清晰而B 超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚级。 4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识, 放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受, 并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。 4C：更进一步怀疑为恶性, 但还未达到5 级那样典型的一组病变形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。 5类：高度
10、怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于95 %。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块 、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化 、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。6类：已活检证实为恶性,应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变, 或监测手术前新辅助化疗的影像改变 。,,正常乳腺的X线解剖,,乳腺良性病变,乳腺纤维瘤，导管乳头状瘤，积乳囊肿，脂肪瘤，错构瘤，分叶状肿瘤，脂肪坏死，乳腺的增生性病变等 导管扩张及浆细胞性乳腺炎，TB，急慢性乳腺炎等,,乳腺纤维腺瘤
11、,,乳腺纤维腺瘤,是乳腺常见的良性肿瘤，多发生在青春期，认为是雌激素水平高，内分泌紊乱引起的。以主质结构分为三种：管内型，管外型，混合型 X表现：边界清楚，光滑锐利，有包膜，密度均匀，圆形、椭圆形或分叶状、不规则状，有时可见晕征，周围腺体组织受挤压推移，可见钙化，为圆形、圆圈和点状、班片状、条状钙化，是良性钙化的特征。 有癌变可能，此为巨大，多发，分叶状纤维腺瘤癌变率高。,,导管内乳头状瘤,,导管内乳头状瘤,与内分泌紊乱有关，由导管上皮细胞呈乳头状增生所致。分为单发性、多发性导管内乳头状瘤，乳头状瘤病。临床上多以乳头溢液为征状，可为血性或浆液性。 瘤体较大时，表现为导管扩张成条索状阴影或局部高
12、密度影，边缘光滑锐利。小时X线可表现阴性。 确诊：选择性乳腺导管造影或导管镜检查。可见圆形或椭圆形充盈缺损，远端导管扩张或梗阻。,,积乳囊肿,34Y，哺乳期女性，子1岁，发现肿块5个月，查体：左乳外上结节，质硬，活动度良好。,,女，30岁，右乳包块月余，刚断 奶2个月,查体：右乳中上可触及肿块， 活动度良好，质硬,,病理结果：积乳囊肿,见于哺乳期及哺乳后，由于各种原因引起的乳汁潴留。 临床表现：哺乳期女性多见，以乳腺肿块就诊，大多数有明确的乳腺炎病史，以乳腺周边多见。 X线：4种类型。浸润型：囊肿破裂呈片状高密度；透亮型；致密型；混合型：部分致密，部分透亮，为乳汁脂化所致。 部分积乳囊肿预后容
13、易发生钙化形成乳石症。,,脂肪瘤,,脂肪瘤,患者多为中年以上的妇女，其生长缓慢，触诊为质韧活动性肿块，边界清晰。 X表现：多为卵圆形的低密度的透亮影，周围以纤细致密的包膜环绕，内可见细线样纤维分隔。,,错构瘤,,错构瘤,为正常乳腺组织异常排列组合而形成的一种瘤样病变，非真正肿瘤。 X表现：典型表现为混杂密度，内为低密度的脂肪组织及高密度的腺体组织，以脂肪组织为主。边界清楚，形态多为圆形、椭圆形、分叶状。肿物较大压迫、推移周围腺体组织移位。,,分叶状肿瘤,,分叶状肿瘤,又名叶状囊肉瘤，是一种交界性或低度恶性的肿瘤。分为良性、交界性和恶性三个亚型。中年妇女多见。常见临床表现为无痛性肿块，生长缓慢，
14、病程较长，当其在短期内突然增大时，要考虑恶变的可能。 X表现：体积小时，酷似纤维腺瘤，无法分辨。较大时，呈分叶状，但边界光滑锐利，钙化少见，呈较粗大的颗粒状或片状的粗大良性钙化的表现，整体呈良性肿瘤的表现。,,乳腺导管扩张症及浆细胞性乳腺炎,女，37岁，右乳内象限结节,,女，37岁，左乳疼痛6天，查体：左乳 内侧皮肤发红，局部溃烂，触诊肿块，质韧， 与皮肤粘连，活动度差。,12年前发现肿块，数 年来反复发作，并数次 引流，,,乳腺导管扩张症及浆细胞性乳腺炎,乳腺导管扩张症是一种并不少见的良性疾病，它和浆细胞性乳腺炎是一种疾病的不同阶段。 导管扩张症的主要原因为导管排泄障碍。可能与哺乳障碍、乳房
15、外伤、炎症、内分泌失调及乳腺退行性变有关。 其影像表现: 1 病变主要位于乳头或乳晕下区，早期，大导管呈虫蚓状扩张，周围有纤细的囊壁。（扩张的管腔那因含有脂肪物质显示高度透亮。） 2 病变发展到浆细胞性乳腺炎时：乳晕下密度均匀或不均的浸润影，边缘模糊，可伴有火焰状或丝状突起。皮肤变厚，乳头也可内陷。,,脂肪坏死,,脂肪坏死,为非化脓性的炎性病变，常发生在老年脂肪型乳腺中。多有明显的外伤史，可触到质硬包块，不活动，可有皮肤凹陷等与乳癌相似的临床表现。肿块可随时间缩小、消失。 X表现：可无明显异常表现，也可为乳癌的表现。早期皮肤红肿，瘀斑，X上表现为皮肤局限性增厚，皮下脂肪层混浊，周围可见条索状致密影，病变的大小较临床触诊小，很易误诊为乳癌，所以要密度结合临床的外伤病史。,
