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1、耐多药结核病临床路径,抗结核药物与耐药：共生体,抗结核药物与耐药,1981年：Siddiqi等人报道同时耐异烟肼和利福平这一现象 1987年：美国CDC提出“耐多药结核病”概念（MDR-TB） 2006年：美国CDC提出“XDR-TB”概念，随后WHO将其修正,抗结核药物与耐药,单耐药：对一种抗结核药物耐药。 多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）。 耐多药（MDR）：结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。,XDR-TB（extensively drug-resistant TB）,2010年：全球MDR,MDR-TB患者65万例，登记29万例，仅16%被治疗 环丝氨酸对氨
2、基水杨酸 如果对卡那霉素耐药，采用卷曲霉素可能有效,HIV/MDR-TB,需要使用二线抗结核药品的耐药结核病/HIV患者，不管CD4计数水平如何，都应该在抗结核治疗后尽早（最好是在抗结核治疗后2周、且不迟于8周）开始抗逆转录病毒治疗,治疗监测,痰涂片+痰培养,+,治疗,疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。,新药研究进展,临床前期（7种）,临床期(13种）,分期,AZD5847,PA-824 新方案 PNU-100480 TMC207 SQ109
3、Linezolid Rifapentine Oral M. vaccae,Gatifloxacin Moxifloxacin OPC-67683 Rifapentine,治疗,标准住院日为42-56天,进入路径标准,第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,住院期间检查项目,1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）； （3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸； （4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆
4、菌培养； （5）促甲状腺激素； （6）心电图、胸片。,住院期间检查项目,2. 选择检查项目： 听力、视力、视野检测，腹部超声检查； 抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）； 支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）； 胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）； 胸部超声（胸水、心包积液患者）； 尿妊娠试验（育龄期妇女）； 细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）； 痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。,出院标准,1.临床症状好转 2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案,变异及原因分析,出现严重的药物不良反应。 治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯
5、血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。 原有病情明显加重，导致住院时间延长。 需要手术治疗。,临床路径表单,住院1-3天,主要诊疗工作 询问病史及进行体格检查 完善必要检查，初步评估病情 完成病历书写 根据病情对症、支持治疗 上级医师查房，制定诊疗计划 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗,重点医嘱,长期医嘱： 肺结核护理常规 二-三级护理 普食 抗结核药物治疗,临时医嘱： 血常规、尿常规； 肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）； 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养； 心电图、胸片； 听力、视力、视野（有条
6、件时）； 促甲状腺激素； 既往基础用药； 对症治疗； 其他相关检查（必要时）,护理工作,病房环境、医院制度及医护人员介绍 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查） 告知各项检查注意事项并协助患者完成 指导留痰 静脉取血 入院健康宣教 心理护理 完成护理病历书写 执行医嘱，用药指导,住院期间,主要诊疗工作 病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划 处理基础性疾病及对症治疗 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 观察药品不良反应 住院医师书写病程记录,重点医嘱,长期医嘱： 肺结核护理常规； 二-三级护理； 普食； 抗结核药物治疗。,临时医嘱： 既往基础用药； 对症治疗； 抗结核治疗14天后复
7、查血尿常规、肝肾功能（含胆红素）；以后每月一次，指标异常可增加检查频率； 使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野； 使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质； 治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次； 其他相关检查复查； 胸片检查。,护理工作,观察患者一般情况及病情变化 检验、检查前的宣教 做好住院期间的健康宣教 正确落实各项治疗性护理措施 观察治疗效果及药品反应 护理安全措施到位 给予正确的饮食指导 了解患者心理需求和变化，做好心理护理,出院前1-3天,主要诊疗工作 上级医师查房 评估患者病情及治疗效果 确定出院日期及治疗方案 出院前一天开具出院医嘱 完成上级医师查房记录,
8、重点医嘱,长期医嘱： 肺结核护理常规 二-三级护理 普食 抗结核药物治疗,临时医嘱： 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时） 胸片（必要时） 复查痰抗酸杆菌涂片及镜检 根据需要，复查相关检查项目,护理工作,观察患者一般情况 观察疗效、各种药物不良反应 恢复期生活和心理护理 出院准备指导,出院日,主要诊疗工作 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构） 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 预约复诊日期,出院医嘱,开具出院带药 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等 注意药品不良反应 病情变化随时就诊,护理工作,协助患者办理出院手续 出院指导,小结,
