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1、郑州大学第一附属医院神经内科 滕军放,神经内科常见病的诊治及药物合理应用,帕金森病 抗震颤麻痹药,帕金森病 -21世纪仅次于心脑血管疾病和肿瘤的致残性疾病,运动症状: 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势平衡障碍,帕金森病的临床特征,非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗， 性功能障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征， 嗅觉障碍,帕金森病的临床特征,帕金森病的分类,原发性原发性帕金森病、少年型帕金森病 继发性帕金森病感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤性、肿瘤性和其他继发病因 遗传变性性帕金森综合征亨廷顿
2、病、肝豆状核变性、橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等 多系统变性（帕金森叠加综合征）进行性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹状体黑质变性 、皮质基底节变性等,帕金森病的症状学分类,震颤型：震颤为主，肌强直/运动迟缓较轻，病程进展相对较慢 强直/少动型：肌强直/运动迟缓为主，震颤较轻或缺如 姿势不稳和步态困难型(PIGD)：年龄偏大，易并发认知功能障碍，病程进展相对较快,帕金森病的治疗,药物治疗：西药、中药 手术治疗：毁损术、刺激术 神经重塑：基因治疗、干细胞移植 康复、心理治疗,帕金森病药物治疗,多巴替代治疗: 多巴丝肼、美多巴 多巴胺受体激动剂：普拉克索，泰舒达 单胺氧化酶B抑制剂：司
3、来吉兰、蕾莎吉兰 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂：恩他卡朋、托卡鹏 促多巴释放剂：金刚烷胺 抗胆碱能药：苯海索（安坦） 腺苷A2A受体拮抗剂 Vit E; CoQ10,何时开始对症治疗,？,早期治疗,首选药物,左旋多巴,多巴胺受体激动剂,左旋多巴用药原则剂量滴定细水长流不求全效最小剂量达到满意效果,早期治疗,左旋多巴常用剂量300 mg600 mg/d（左旋多巴剂量）饭前1小时或饭后1个半小时服用急性副作用恶心、呕吐和直立性低血压 长期副作用运动并发症(30%-50%的PD患者在左旋多巴治疗5年后出现) 非运动症状,早期治疗,DA受体激动剂 适用于：年轻的早期患者国内上市的药物溴隐亭 培高利特
4、（协良行） 吡贝地尔缓释剂（泰舒达） 二氢麦角隐亭（克瑞帕） 普拉克索（森福罗）,早期治疗,普拉克索剂量和给药方法,剂量灵活，滴定简便 有效剂量从1.5mg 到4.5 mg/天 每日3次，单独使用或与左旋多巴联合使用 当与左旋多巴联合使用时，应适当降低左旋多巴的剂量 3周内快速滴定到有效剂量(剂量增加期),Pramipexoel Product Information,周 剂量 (mg) 每日总剂量 (mg)1 0.125 tid 0.3752 0.25 tid 0.753 0.5 tid 1.5 建议肾功能正常的病人使用3周滴定方案,复方左旋多巴COMT抑制剂 症状波动的PD患者增加“开期”
5、 减少“关期” 对稳定的PD患者进一步改善症状预防或延迟运动并发症的发生持续性纹状体DA能刺激,早期治疗,恩他卡朋(Entacapone), 珂丹(Comtan) 托卡朋(Tolcapone), 答是美(Tasmar)需与左旋多巴合用单用无效 每次给药100-200 mg主要副作用运动障碍 降低左旋多巴剂量可避免,早期治疗,其他对症治疗药物 抗胆碱能药安坦东莨菪碱开马君苯甲托品金刚烷胺,药物治疗,安坦（Artane）适用于静止性震颤为主且认知功能完好年轻患者 起始用量为1mg BidTid 2mg Tid 前列腺增生或闭角型青光眼的患者需慎用 撤药效应（withdrawal effects）
6、PD症状的急性恶化（acute exacerbation）,抗震颤麻痹药物,金刚烷胺（Amantadine） 有一定的抗PD效果 （有限）可能有神经保护作用 初始用量为50mg，BidTid必要时可增至100mg BidTid 中枢副作用：意识模糊、幻觉、失眠和梦魇 外周副作用：网状青斑、脚踝水肿、口干、视力模糊 撤药效应,抗震颤麻痹药物,早期治疗,定义：指一组神经肌肉接头处传递功能障碍疾病运动单位：运动神经元及其支配的肌纤维,重症肌无力 抗重症肌无力药,定义: 是AchR-Ab介导的,细胞免疫依赖的及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病 临床特征: 部分或全身骨骼肌易于疲劳,呈波动
7、性无力,常有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点,重症肌无力 抗重症肌无力药,病因及发病机制,胸腺“肌样细胞”表面AchR(由于病毒或其他非特异因子感染胸腺后)AchR构型变化刺激免疫系统产生AchR-AbAchR形态改变常合并其他免疫疾病:如甲亢、系统性红斑狼疮、恶性贫血等,临床表现,1.年龄:总的来说女男 40岁前女男 中年后男女2.起病形式: 隐袭首发多为一侧或双侧眼外肌麻痹,但瞳孔括约肌一般不受累3.主要特征: 受累肌肉病态疲劳, 有晨轻暮重波动性变化,可累及颅神经支配肌肉、四肢肌肉、延髓肌肉,呼吸肌膈肌,危象,肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象,临床分型,Osserman分型: 共分
8、型其他分型:青少年型和成人型新生儿MG先天性MG药源性MG,诊断,1.疲劳实验:受累肌肉重复活动后肌无力明显加重 2.AchR-Ab: 高滴度支持诊断,正常滴度不能排除 3.肌电图: 80低频刺激阳性反应 4.抗胆碱酯酶药物试验:新斯的明试验; 腾喜龙试验,鉴别诊断,1.伴有口咽、肢体肌无力的疾病:如进行型肌营养不良、肌萎缩侧索硬化或甲亢引起的肌无力;其他原因引起的眼肌麻痹 2.Lambert-Eaton综合征 3.肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤所引起的神经-肌肉传递障碍,治疗 抗重症肌无力药,1.抗胆碱酯酶药物: 新斯的明,溴吡斯的明 2.病因治疗:肾上腺皮质类固醇类免疫抑制剂血浆置换
9、免疫球蛋白胸腺切除3.危象的处理,治疗 抗重症肌无力药,新斯的明,诊断：一次性肌肉注射甲基硫酸新斯的明1.5mg（成人），10-20分钟后症状明显减轻者为阳性，对抗其副作用，注射阿托品0.5mg。,溴吡斯的明,治疗：成人每次口服60-120mg，每日3-4次，进餐前30min服用，作用时间为3-4小时,癫痫 抗癫痫药,痫性发作(seizure) 是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，或指每次发作及每种发作的短暂过程。 痫性发作是一种症状，癫痫是一组疾病或综合征。 患者(癫痫)可同时有一种或几种痫性发作。 痫性发作(seizure)不等同于癫痫(epilepsy),痫性发作与癫痫,表12-1 国
10、际抗癫癎联盟(1981)癎性发作分类及临床表现要点,部分性发作 简单部分性发作 复杂部分性发作 部分性发作进展至全身发作 不能分类的发作,全身性发作 失神发作 肌阵挛发作 强直发作 阵挛发作 全身强直阵挛性发作 失张力发作,部分性发作,癎性放电源于一侧大脑半球，向周围正常脑区扩散,可扩展为全身性发作。 成年期癎性发作最常见的类型。,根据发作时是否伴有意识障碍可分为三型： 无意识障碍，为单纯部分性发作； 有意识障碍及发作后不能回忆，为复杂部分性发作； 单纯和复杂部分性发作均可能继发全身性强直-阵挛发作。,癫痫 抗癫痫药,正确的诊断至少应包含两个层次： 首先应该区别癫痫和非癫痫发作（假性发作） 第
11、二层面包括癫痫类型或综合征的诊断,发作性疾病并不都是癫痫,许多发作性疾病与癫痫有相似的临床表现,这些疾病统称为非痫性发作性疾病,它们不是癫痫,但容易误诊为癫痫。 国外一些重要的癫痫研究中心发现在诊断为癫痫的病人中有11%25%为非痫性发作性疾病。 Walker(1996年)等对以癫痫状态收入重症监护室的病人进行的研究中也发现1/3不是癫痫。因此,在癫痫的诊断中必须排除非痫性发作性疾病。,癫痫病人发作不一定都是癫痫发作,癫痫病人可能合并非痫性发作性疾病。 一项对假性发作进行的研究中发现,诊断假性发作的病人有10%20%合并癫痫,难治性癫痫患者中5%20%合并假性发作。 晕厥的病人中也有可能合并有
12、癫痫发作,需要与癫痫进行仔细鉴别。,发作期的脑电图记录和视频脑电图监测不仅是癫痫类型诊断的必要手段，也是排除假性发作的有效方法 国际抗癫癎联盟对癫痫诊断的新要求,适时把握开始治疗的时间,并非所有确诊的癫痫发作患者都需要药物治疗，如急性疾病或有确切诱因者，或两次发作的时间间歇大于12个月或更长对绝大部分病例的治疗应该是第一次复发后开始。有作者研究认为第一次痫性发作后，1年内出现再发率为62%，3- 4 年为71%。因此，在第一次发作后似乎大部分病例会再发。,再发的高危因素,进行性或结构性脑部疾病（100%） 部分性发作（94%） 少年肌阵挛及Lennox-Gastaut 综合征 发作间期的脑电图
13、上有明确阵发性痫性放电 有神经系统体征 精神发育迟缓或精神障碍 幼儿及老人,坚持单药治疗原则及合理配伍 的多药治疗,正规的单药治疗可使80%的发作得到有效控制。 单药治疗在多方面要优于多药治疗： 患者对有效的单药治疗能耐受较高剂量而毒副反应较小； 依从性好； 无AEDs之间的相互作用， 便于剂量调整； 长期毒副反应和致畸危险性较小。,* Pellock JM. Utilization of new antiepileptic drugs in children. Epilepsia. 1996, 37(Suppl 1):S66-73. * Guerrini R, Arzimanoglou A,
14、 Brouwer O. Epileptic Disord. 2002，4 (Suppl 2)：S9-21.,不同抗癫痫药物可用于癫痫的不同发作及综合征类型,抗癫痫药 部分性 原发性 婴儿痉挛 Lennox-Gastaut 肌阵挛 失神发作发作 综合征 丙戊酸钠 卡马西平 加巴喷丁 / 拉莫三嗪 ? 托吡酯 奥卡西平 / 氨己烯酸 / / /注：“”表示有疗效；“”表示未证明有疗效；“/”存在混合结果；“?”需要进一步证实,抗癫痫药物治疗谱,癫痫发作类型,失神,肌阵挛,全面强 直阵挛,复杂部分 性发作,简单部分性发作,PB,PHT,CBZ,VPA,BZ,ESM,VGB,FBM,GBP,LTG,T
15、GB,TPM,By Dr. W.P.Liao Institute of Neuroscience , Guangzhou Medical College,症状性全面发作的一线用药（1）,全面性强直阵挛发作丙戊酸钠拉莫三嗪妥泰,失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,复杂部分发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪,症状性部分性
16、发作一线用药,单纯部分发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,继发性全面发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪丙戊酸钠,单药,第二次单药,合并两个AEDs,继续换用其他AED单药治疗,专家对特发性全面性癫痫的诊治意见,Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,
