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1、局部晚期非小细胞肺癌 治疗策略和循证依据,傅小龙 复旦大学附属肿瘤医院 2009年12月04日,JCO 2007 25 313-8,Induction Chemoradiation and Surgical Resection for Superior Sulcus Non Small Cell Lung Carcinomas: Long Term Results of Southwest Oncology Group Trial 9416( Intergroup Trial 0160),目的： 探讨术前化放疗综合治疗是否能提高肺尖癌治疗疗效传统放疗加手术的疗效： 病理完全缓解率 为50% 5
2、年生存率为30% 病人基本资料：1995年4月-1999年11月，110例性别 ：男Vs女 76 Vs 34；平均年龄 56.2(36-77)岁一般情况评分： 0-1 Vs 2 108 Vs 2T3 Vs T4: 78 Vs 32,T3-4 N0-1M0肺尖癌（无纵隔锁骨上淋巴结转移） N=110,DDP 50mg/m2 D1,8,29,36; VP16 50mg/m2 D1-5,D29-33 放疗 180Gy*5周（总剂量45Gy）,3例死亡 N=104（92%） （1例PD，2例未完成治疗）,诱导治疗后2-4周重新分期,CR,PR,SD(N=95,(86%) 疾病进展,手术切除 （N=88
3、, (80%)）拒绝手术或不能耐受（n=6） 出研究计划,2个疗程化疗（49/60 完成化疗） 随访,随访,结论： 能显著提高手术切除率和病理缓解反应率 局部控制率和总生存率较历史对照显著提高。 治疗副反应较小，临床可行,治疗失败原因： 远处转移为主要，其中尤以脑转移为多见以脑转移为唯一转移灶占41%（19/57）局部复发为10例 治疗副反应： 肺炎为最常见术后并发症，占13.6%2例（2.3%）患者出现围手术死亡，,J Clin Oncol 2008;26:644-9,目的： 评价化放疗加手术治疗肺尖癌的疗效。 材料和方法：病理确诊的肺尖癌，但排出了远处转移、胸水和纵隔淋巴结转移者。 MMC
4、 8mg/m2 , VDS 3mg/m2 D1, D8， DDP 80mg/m2。针对肿瘤瘤床或(部分包括锁骨上淋巴结转移灶）。放疗在每治疗周期第二天进行。 结果：1995年5月到2002年11月，76例患者进入本研究。75例病人被完全切除。化疗可以被较好耐受。 51例患者接受了手术切除治疗。 12例病人达到病理完全缓解。 3年生存率 45%； 5年生存率 45% 结论：经过诱导化放疗后再手术生存疗效较好。,Ann Thorac Surg 2008;86:368-375,目的：根据SEER数据库资料分析T4手术治疗方法和疗效变化。 材料和方法：1992到2002年，SEER数据库中伴T4的II
5、IbNSCLC进入本分析 结果：13077例T4的IIIb NSCLC进入分析。其中接受手术1177例，占9%。纵隔镜使用率 20% 并无随时间变化而变化纵隔淋巴结清扫术从10%提高到29%（P2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶） Semin Oncol 1997; 24:429439chest 2003 123 (1) 202-220,局部晚期NSCLC定义,a3-4/b（排除湿性IIIb）Operable (a3) :Inoperable(a4/b) :,INT 0139临床研究,KPS70-80 Vs 90-100 T1 Vs T2 Vs T3,分
6、层随机,DDP 50mg/m2 D1,D8,D29,D36 VP16 50mg/m2 D1-5, D29-33 45Gy/25次，D1开始,手术 持续放疗致 61Gy,两个疗程EP 两个疗程EP,诱导化疗 胸部放疗,无进展者,Lancet 2009 374 379-386,Lancet 2009 374 379-386,结论：化放疗联合治疗加和不加手术均可以作为IIIa(N2)治疗的选择。,无瘤生存率,总生存率,J Natl Cancer Inst 2007;99:44250.,治疗流程,Randomized Controlled Trial of Resection Versus Radio
7、therapy After Induction Chemotherapy in Stage IIIA-N2 Non Small-Cell Lung Cancer（EORTC lung cancer group）,登记病人 582例（3例因缺乏知情同意而剔除）,247(43%)例病人出组PD 或SD 175例治疗副反应或拒绝 37其他 35例,332例（57%）进入随机分组 依据诱导治疗效果，病理类型和研究中心分层,放疗组 165例 手术组 167例,放疗 154例（93%） 手术 154例,11例病人未接受放疗3例手术，8例拒绝放疗,13例病人未接受手术5例放疗，8例拒绝手术,结论： 对于II
8、IaN2患者，诱导治疗有效者，手术较放疗并未增加治疗效果。考虑到低治疗副反应和死亡率，局部治疗宜采用放疗。,局部晚期NSCLC综合治疗策略,Operable (a3) :,Inductionchemo RTOr definitive concurrent chemoRT,No progression: SurgCT RT Progression:RT CT,Definitive concurrent chemoRT,INT 0139 Lancet 2009 374 379-86EORTC08012 J NCI 2007 99 44250,J Clin Oncol 25:1698-1704, 2
9、007,Induction chemotherapy followed by chemotherapy compared with chemotherapy alone for regional advancedunresectable stage III NSCLC: Cancer and lekemia Group B,中位生存期： A组12个月B组14个月 P0.05,DDP (50 mg/m2) VP-16 (50 mg/m2) 同步放疗 泰索帝巩固化疗,Gandara et al, ASCO 2005, Abstract 7059,DDP (50 mg/m2) VP-16 (50 m
10、g/m2) 同步放疗 EP巩固化疗,SWOG9019（50例）,SWOG9504（83例）,IIIb期NSCLC病人： S9504 与临床试验 S9019历史对照,S9504: 83例病人，中位年龄 60岁，TNM情况：T4 or N3，PS 02 S9019: 50例病人，中位年龄58岁，PS 02,中位生存时间,26个月,15个月,放 疗(59.4Gy,1.8Gy/次) VP-16 (50 mg/m2) d15, 2933 DDP (50 mg/m2) d1, 8, 29, 36,观察组,Hanna, et al, ASCO 2007 Abs 7512 Mina et al: ASCO 2
11、008 Abs 7519,R,HOG LUN 01-24/USO 02-033,Docetaxel 75mg/m2 Q3w*3,分层因素: PS 0/1 Vs 2IIIa Vs IIIbCR Vs non-CR（无进展患者参与随机分组）,同步化放疗,Combined chemoradiotherapy regimens of paclitaxel and Carboplatin for locally advanced non small cell lung cancer: A randomized phase II locally advanced multi-modality protoc
12、ol,JCO 2005 23(25) 5883-5891,Inoperable(a4/b) :,RTCT + RT Sequential CT/RT Concurrent Induction CT? Consolidation?,联合优于单纯放疗： Finnish，NCCTG， CALGB， IGR-French 同步优于序贯： RTOG 9410，WJCOG 同步前后新和辅助价值：CALGB39801，SWOG9019 9504,HOG LUN，Lamp,局部晚期NSCLC综合治疗策略,14（n=716),17（n=709),何谓最佳综合治疗模式？,两种综合性治疗的中位生存期比较,Ann O
13、ncol 2006 17 473-83,2年 OS提高4%,局部晚期NSCLC,局部控制 远处转移,最佳综合治疗策略的探讨 个体化治疗,手术参与指证 手术技术改进,放疗技术改进 靶区精确确定 缩小PTV边界 放疗计划设计 时间剂量分割探索,新的化疗药物应用 靶向药物治疗应用,局部晚期NSCLC治疗的认识,我们所知道的：1）化放疗同步治疗为标准治疗化疗药物为铂为基础两药联合2）高剂量/大体积放疗=高副反应3）累及野放疗疗效广泛野放疗疗效我们所不知道：1）放疗剂量60Gy，放疗疗效是否一定提高2）与放疗同步的最佳化疗药物3）高强度和高投入的新放疗技术是否能使患者获益4）诱导和辅助化疗的价值？5）第3代药物（分子靶向药物）与放疗的疗效？6）老年和临界KPS患者治疗？7）PCI价值？,
