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1、结核病感染控制,浙江省疾控中心结核病防制所,一、结核感染与结核病 （一）病原学 （二）结核病的传播 （三）结核菌感染与发病 （四）影响结核菌感染的因素 二、结核病感染控制 （一）管理控制 （二）环境控制 （三）个人呼吸保护 （四） 结核病诊治医院感染控制要求,结核感染与结核病,（一）病原学,结核分枝杆菌复合群(结核分枝杆菌86.4%、牛分枝杆菌2.5%、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、卡耐提分枝杆菌等） 其它的分枝杆菌称非结核分枝杆菌（分群）(11.1%),结核分枝杆菌的特点,1.形态:4型:典型型(细长,稍弯曲,两端圆形的杆菌);滤过型；颗粒型；球菌型（型） 2.直径0.2-0.5微米,2-4微
2、米长; 3.抗酸性-可抵抗盐酸,酒精的脱色作用; 4.生长缓慢(每18-24小时); 5.细胞壁脂质甚高; 6.休眠状态可长达几十年; 7.需氧菌; 8.非运动性。,一条结核杆菌在体内的繁殖情况,天数 结核杆菌数1 25 3210 102420 104856,结核分枝杆菌的抵抗力,在室温和阴暗处干燥痰内存活-8个月; 粘附在飞扬尘埃中可保持传染性8-10天; 在-6一-8能存活45年; 对光线和射线敏感,在太阳直射下2-7小时杀死; 紫外线在米以内持续-10杀死; 直接接触75%酒精5-30分钟杀死;,（二）结核病的传播,结核病人咳嗽、打喷嚏、讲话时产生内含结核杆菌的飞沫核 感染性飞沫核直径1
3、5微米，可在空中漂浮数天 敏感人体吸入感染性飞沫核，病原菌到达肺泡感染出现 病原菌被肺泡巨噬细胞吞噬，并可到达人体其它部位 部分病原菌保持休眠状态达数年,结核菌飞沫传播,肺结核病患者通过空气传给其他人 涂阳病人估计一年中可能传播其它密切接触者5-10人左右,Source: CDC, 2000,不太常见的传播途径： 吃下含有牛分枝杆菌的未经高温消毒的奶制品 实验室事故,剧烈的喷嚏,所释放出的微生物的数量和大小,释放出的微生物的数量 讲话： 0-200 咳嗽： 0-3,500 打喷嚏： 4,500- 1,000,000飞沫的大小和速率 （空气流速的函数） 打喷嚏:3-10 m/s 大小:75%的直
4、径为1 10 m;只有10 m或0.01 m不能在肺内定位; 阳光中的紫外线可杀灭飞沫中的结核杆菌,但经6小时后仍有46.7-55.8%存活。研究已充分证实:认为肺结核病人咳嗽、说话、打喷嚏时排出的飞沫核是结核病传播最主要的方式,传播途径,1.呼吸道飞沫核：最常见的方式再生气溶胶：主要指大的飞昧落地后，通过蒸发飞沫核，再次飞扬起来形成的气溶胶。 2.消化道。 3.皮肤接触。,（三）结核菌感染与发病,暴露,TB 感染 (30%),未感染 (70%),PPD +(95%)HIV+(60%),原发结核 (5%) HIV (40%),长期带菌 (90%)HIV+(?),TB病 (5%)HIV + (2
5、-10%/年),结核菌潜伏感染,人体： 1.没有生病 2.不传染 3.x-线胸片结果正常 4.结核菌素皮内测试往往呈阳性 细菌： 1.呈睡眠状态，但仍是活的 2.被身体免疫系统所包围（防御）,活动性结核病,肉芽肿分解，结核菌逃出， 开始繁殖。,细菌： 1.非睡眠状态; 2.繁殖旺盛; 3.会损害肺 人体： 1.会生病 2.会传染 （在服药前） 3.结核菌素皮内测试往往呈阳性 4.X-线胸片结果往往异常 （肺结核病人）,HIV病毒对结核病的影响,增加了潜伏结核感染,结核杆菌被重新激活的风险 （艾滋病毒阳性人群HIV+的年风险率为10%， 而正常人群一生的风险率为10%）。 在被感染后会在早期就发
6、展成结核病。 艾滋病毒感染进程的任何阶段都有可能患结核病 ( 任何CD4 细胞计数) 复发性结核 风险高（复发或再感染）,结核病对HIV病情进展的影响,TB 通过激活免疫系统促进HIV病毒的复制 。 双重感染的病人HIV 病毒载量往往很高。 免疫抑制进展得更快，且 虽然成功地对结核病进行了治疗，生存时间可能会缩短。 与单纯的HIV病毒感染者相比，双重感染的病人的生存时间更短。,（四）影响结核菌感染的因素,1.环境因素空气中传染性飞沫浓度愈高，愈易传播空气流通的通畅度会影响結核菌的传播暴露于含传染性飞沫核空间的时间愈久，感染的机会愈大,2.病人因素,传染性：痰涂片， 空洞情况，咳嗽的强度和频率
7、* 对结核病及正确的咳嗽方式的认识*，对感染控制的相关做法的遵守情况。 治疗 （从开始正确的治疗后一直坚持下去）。* 咳嗽诱导方式 一般身体状况 （免疫状况*， 营养状况，共存疾病，如： 糖尿病、艾滋病毒感染者或免疫力抑制病人）*影响到室内空气中的传染性细菌的数量,3.人体的易感性,人群对结核病普遍易感,特别是免疫力低下者更易感染,但感染了并不一定发病,感染人群在一生中有10%左右的人发病;如果合并HIV感染,则发病大大增加。感染后是否发病,主要取决于结核病菌的毒力、菌量和机体的免疫力。,4.受体(正常人)因素,与结核病人接触的距离有多近，时间有多长，及接触频繁*。 感染结核的风险 （先前的治
8、疗，年龄， 是否无家可归，是否与确诊者有接触，等等 ）。 对感染控制措施的遵守情况* 出于自身固有的或获得性原因而易被感染 （如： 免疫状况，一般健康状况，是否有其他疾病，营养状况，年龄）。*影响到所吸入的细菌量。,涂阳病人咳嗽次数与接触者感染率,5.排菌量,结核病主要是人与人的传染病,发生结核杆菌传播取决于传染源的排菌情况; 因肺结核病变进展而形成空洞的患者中含大量结核杆菌,这类患者是结核病的主要传染源; 痰中结核杆菌越多,传染的危险越大； 若1毫升痰液中含菌量为1000-10000,其痰涂片阳性率为40%-50%。,研究结果显示：,痰涂片与痰标本中结核杆菌数 发现1个杆菌需查视野数 涂片上
9、杆菌数 1ml标本中杆菌数100 100 100010 1000 100001 10000 100000家庭儿童密切接触者感染率涂阴培阴 17.6%涂阴培阳 26.8%涂阳培阳 65.0%,6.医疗因素,对结核病人忽视及延误診断（结核病症状多样化） 延缓开始治疗 给予不正确的治疗药物 医院內诱导咳痰 安全防护措施不足,与医疗相关的结核分枝杆菌的传播风险,在那些会产生气溶胶的操作程序中与传染性结核病人有密切接触 气管插管或气管内吸引术 支气管镜检 脓肿冲洗 尸体解剖 痰液诱导 气雾剂治疗,结核菌感染现状,WHO估计全球有1/3人口感染了结核菌(感染率在13%-42%),约为20亿; 发达国家80
10、%的感染人口年龄在50岁以上； 发展中国家75%的感染人口年龄在50岁以下； 中国全人口结核菌感染率44.5%(约6亿),其中0-14岁儿童感染为9.0%。 农村儿童感染为35.9%,城镇为59.4%,城市为55.1%。,结核病感染控制 感染控制定义: 减少结核杆菌传播的特定方法与工作流程,是旨在减少结核病在人群的传播的多种措施的综合,其基础是早期快速诊断、治疗和对结核病患者正确管理。,个人呼吸保护（避免吸入飞沫）(第三道防线) 环境控制(减少环境中飞沫的浓度)(第二道防线) 管理控制(预防飞沫产生)(第一道防线),34,结核病人所去过的地方,家/把病人转诊的医疗机构,TB科,TB 病房,挂号
11、处,门诊,咨询台,放射科,化验室,药房,其他科室,普通病房,产科病房,未被怀疑的结核病人,（一）管理控制(第一道防线),目的：预防人员结核暴露，通过快速诊断与治疗减少感染的播散通过管理方法（早期诊断、结核病人的及时隔离、及时正确的抗结核治疗）预防飞沫核的产生、从而减少结核播散的危险的方法,管理控制措施内容:感染者的早期诊断、及时隔离以及早期恰当的治疗; 机构中传染性的评估; 制定感染控制计划; 对医护工作者培训。,感染控制计划,筛选病人 对可疑者或病人提供口罩，以及废物收集容器 在候诊区将结核可疑者和病人与其他病人隔离 将可疑者和病人置于候诊区前方以便加速他们的诊疗速度 将可疑者转诊结核病防治
12、机构，确诊病人及时治疗 使用环境控制措施 培训和教育 感染控制计划实施的监测,感染评估,感染风险评估时主要需要考虑以下因素： 每年接诊的传染性结核病患者的人数; 传染性结核病患者在本机构或机构内特定区域停留的时间; 与传染性结核病患者直接接触的时间; 是否进行了导致传染性增加的操作(例如 痰诱导等)不同风险-不同处理,人员培训,结核杆菌传播与病理基本概念 结核病症状与体征 HIV以及其它免疫抑制病人感染结核后发病危险增加 感染控制计划以及人员职责重要性 特殊区域结核传播危险增加 减少结核播散的特殊感染控制方法与工作流程,病人教育-咳嗽礼仪,咳嗽方式：转头，用手或其它材料覆盖口鼻。 坚持治疗重要
13、性 涂阳病人与亲属的隔离,痰标本收集,最好设有单独的留痰室 室外（开放环境） 远离人群 严禁候诊区、病房等人群聚集区,降低实验室的暴露风险,只允许必要的实验工作人员进入实验室 在实验室区域内进行痰涂片的收集 应该有一个用来专门传递标本的通道 最好使用带有螺旋盖的痰盒,可疑者的处理,病人候诊室开放、通风; 在病房或候诊室隔离可疑者; 避免将结核病可疑者与其它非结核病人、尤其是免疫抑制病人在一起; 对咳嗽大于周的可疑者，若不能在候诊区隔离，应采取其它办法：在候诊区前方以便快速得到诊疗,每次检查室仅进入1人 门诊:减少停留时间和接触机会。,感染控制的策略,加强领导，重视医护人员职业性结核病感染的防护
14、 建立健全感染控制的制度和管理办法 开展避免职业暴露的技术培训，提高自我防范 采用多种宣传教育形式，对病人、家属、医务人员进行结核病感染预防知识宣传 设立防护设施，消除高危环境,（二）环境控制,第二道防线 在管理控制基础上，减少感染性飞沫核的浓度,医院感染分区,1.低危险区:行政管理区、教学区、生活服务区、图书馆等; 2.中危险区:普通门诊、普遍病房等; 3.高危险区:呼吸科门诊、呼吸科病房; 4. 极高危险区:结核病门诊和病区、特别是耐药结核病病区、感染疾病(科)门诊和病房、特殊检查场所等。,常用的环境控制措施通风（自然和机械）空气消毒:紫外线照射高效过滤装置化学消毒,最简单并且花费最少：自然通风； 相对复杂花费较高：机械通风装置（例如窗扇，外排风系统等）； 最复杂且花费最高：空气过滤装置（移走传染性颗粒）和紫外灯（照射杀灭结核分枝杆菌）。,通风,通过空气流动达到空气稀释和空气交换的作用，从而减少飞沫核浓度理想状况是：新鲜空气不断进入，污染空气排到外面。每小时更换数次。通风充分房间:每小时换气次数至少12单位的房间.,机械通风,气流方向：清洁区工作人员区病人区排出空气入口应远离空气出口（避免“短路”）,
