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1、1,肾功能衰竭,2,肾功能衰竭的概念,当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，这一病理过程就叫肾功能不全(renal insufficency)或肾功能衰竭(renal failure)。临床上表现为尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综合症。,3,急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF),概念：是指由肾脏本身或肾外原因引起的肾功能在数小时或数日内急骤进行性下降，导致机体氮质分解产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡失调的一组临床综合征。,4,一、病
2、因与分类,5,肾前性,肾性,肾后性,6,原因,有效循环血量减少,特点,无肾实质损害 为功能性肾衰,尿量减少、尿钠40； 去除病因，肾功能迅速恢复。,(一) 肾前性ARF (Prerenal failure ),临床特点,7,发病机制,有效循环血量,肾血流量急剧,肾小球滤过率（GFR） 肾小管重吸收,少尿 内环境紊乱,8,原因,肾以下尿路阻塞,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾衰,晚期肾严重损伤,(二) 肾后性ARF (Postrenal renal failure),9,发病机制,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿 内环境紊乱,10,特点,有肾实质损害(器质性)常有急性
3、肾小管坏死,少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）， 尿钠40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐1.020 500 40 1 正常 尿量增多,40 2 可见各种管型 尿量不增,12,（一）肾血流量的变化1、肾皮质缺血 2、肾髓质淤血 （二）肾小管损害1、肾小管阻塞 2、肾小管原尿反漏 （三）肾小球超滤系数降低 （四）肾缺血-再灌注损伤,发病机制 （以ATN为例）,13,非少尿型急性肾衰竭,原因：肾毒性药物损伤、腹部大手术、心脏直视手术后以及移植肾缺氧性损害等。 尿量不减少的原因：肾血流量和肾小球滤过功能正常，而肾小管再 吸收功能显著降低； 肾小管再吸收功能降低在比例上远较肾小球滤过功能降低程度严重
4、； 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，致使髓袢降支滤液中水再吸收减少。,14,（一）少尿型急性肾小管坏死,1、少尿期（或无尿期）,2、多尿期,3、恢复期,急性肾衰的发病过程及功能、代谢变化,15,“四高一低”1.低：少尿2.水高：水中毒3.K+高：高钾血症4.H+高：代谢性酸中毒5.N高：氮质血症,少尿期的机体代谢变化,16,1. 尿量和尿质的改变,少尿或无尿 低比重尿 尿钠高 血尿、蛋白尿、管型尿,17,少尿无尿 分解代谢内生水 摄入或输入水过多,水中毒,低钠血症,心功能不全, 肺水肿, 脑水肿等,严密观察出入水量 ，“量出为入”,2. 水中毒,18,3. 高钾血症,少尿 分解代谢 K+ 释
5、放 酸中毒 医源性: 库存血, 输入K+过多,高钾血症 0.5-1.0 mmol/L,心律失常心跳骤停,19,GFR 肾小管重吸收 HCO3- 肾小管分泌 H+, NH4+ 分解代谢 固定酸 少尿,酸中毒,高钾血症,中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制,4. 代谢性酸中毒,20,GFR 肾小管排泌 NH4+ 蛋白分解 N 少尿,氮质血症,尿毒症,概念：血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质含量显著增高 ，称为氮质血症。,5. 氮质血症,21,尿量逐步增加400ml/d以上； 预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能； 肾功能并不立即恢复，血肌酐和尿素氮仍可上升，当肾小球滤过率明显增加时，血氮质逐渐下降。,多尿期
6、：,22,1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿,肾脏滤过功能和肾血流恢复,多尿 4000-6000 ml/d,脱水,低钾,低钠,23,BUN、肌酐和尿量逐渐恢复正常，肾小管浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为 CRF。 肾功能恢复到正常约需要3月-1年。,恢复期,24,（二）高分解代谢型急性肾小管坏死,因组织分解代谢极度旺盛，远远超过残余肾功能清除毒物的速度，致使血尿素氮、血肌酐及血钾迅速升高，血HCO3迅速降低，酸中毒严重。,25,肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显 病程短，症状轻，预后好 有氮质
7、血症，少高钾血症 与少尿型可相互转化,（三）非少尿型急性肾小管坏死,26,治疗,原则与目标 积极治疗原发病，纠正可逆性致病因素，避免引起有效血容量不足或过多； 合理用药，以避免毒性物质对肾脏的损害作用； 因发病机制尚未完全清楚，常采用综合治疗措施： 1. 补液：适当输入液体，以维持体内水电解质平 衡（少尿期应严重控制液体输入；多尿期，除注意补液外，还应注意补钠、补钾）,27,2.处理高钾血症： 静脉内滴注葡萄糖和胰岛素； 静脉内注入葡萄糖酸钙； 应用钠型阳离子交换树脂； 严重高钾血症时，应用透析疗法。 3.根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。 4.控制氮质血症 滴注葡萄糖以减
8、轻蛋白质的分解代谢 静脉内缓慢滴注必需氨基酸 5.抗感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素。,28,药物治疗机制：,扩容药：0.9氯化钠溶液 几乎所有的ARF早期均应补充血容量，以增加肾血流量和肾小球滤过率；还有利于肾毒素的排泄。 如为少尿期则需限制补液。利尿药：甘露醇、呋塞米 呋塞米可促进肾内扩张血管的前列腺素合成，增加肾脏血流量，改变肾皮质内血流分布。,29,药物治疗机制：,甘露醇防治ARF的作用机制： 降低入球小动脉阻力，增加肾小球血流量和毛细血管静脉压。 渗透性扩容作用，使血黏度降低，减轻血管内皮细胞水肿，降低血管阻力，改善肾血循环。 渗透性利尿作用增加肾毒素的清除，使肾小管
9、上皮细胞及肾间质水肿减轻，从而减轻或解除肾小管阻塞，肾小管内尿流量增加，流速加快，冲洗肾小管。,30,药物治疗机制：,血管扩张药：钙拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米 阻止钙内流，维持细胞内、外钾与钠的平衡； 抑制管球反馈机制，使入球小动脉收缩减轻，扩张肾血管，增加肾血流量； 使细胞内含钙量减少，保护肾小球细胞，阻止其坏死,31,药物治疗机制：,受体激动剂：多巴胺 增加肾血流量，增加肾小球滤过率，并直接作用于肾小管，干扰醛固酮的合成和释放，产生排钠利尿作用。,32,药物治疗,早期治疗：防止和纠正肾血流量低灌注状态；合理抗休克治疗；减少肾素产生，促进肾素排出。 抗感染治疗 避免过量或短期内重复应用造影剂
10、 利尿剂治疗,33,药物治疗,初发期治疗 补充血容量 甘露醇和袢利尿剂 血管扩张剂,34,药物治疗,少尿期的治疗：调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给适当营养，防治并发症和治疗原发病。 严格控制水钠摄入量：“出入平衡”的补液原则； 治疗高钾血症 治疗代谢性酸中毒：5碳酸氢钠 处理其他电解质失调,35,药物治疗,预防和治疗感染 治疗心力衰竭 治疗消化道出血 透析治疗,36,透析指征： 少尿或无尿2日以上； 已出现尿毒症症状； 高分解代谢状态； 血尿素氮在17.8mmol/L以上； 有体液潴留现象； 血pH在7.25以下，血HCO315mmol/L； 非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿，心
11、脏奔马律或中心静脉压高于正常，血钾5.5mmol/L以上；心电图疑有高钾图形等。,37,透析疗法的选择,腹膜透析 血流动力学不稳定、血压下降、心衰或有出血倾向者 适用于非高分解代谢、无多器官功能障碍的ARF 血液透析 高代谢型急性肾衰、腹腔脏器开放性损伤或腹腔手术后3天内 持续性动静脉血液滤过 液体负荷过重、多器官衰竭和腹部手术后的病人,38,慢性肾脏疾病和损害肾单位进行性破坏残存肾单位不能维持机体内环境恒定代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍。,慢性肾功能衰竭 （chronic renal failure, CRF）,39,1.肾脏自身疾病：肾炎、肾盂炎、肾结核、
12、多囊肾，肾结石、肾肿瘤、红斑狼疮等。 2.肾血管疾病：高血压病性肾小动脉硬化、 结节性多动脉炎、糖尿病性肾小动脉硬化等。 3.尿道慢性阻塞：前列腺肥大、尿道狭窄、 尿道结石等。,一、病 因,40,二、CRF的发病机制,1.健存肾单位学说 2.矫枉失衡学说 3.肾小球高压和代偿性肥大学说 4.肾小管高代谢学说,41,1.健存肾单位学说,肾脏损伤,肾小球数量和功能,GFR进行性降低,残存肾单位功能和结构代偿,肾小球和肾小管坏死,残存肾单位数量和功能超过代偿能力,尿毒症,死亡,42,2.矫枉失衡学说,血磷不升高,尿磷,磷重吸收(健存肾单位),“矫正”,肾单位 GFR,磷滤过,血钙,PTH,血磷,“失
13、衡”,骨磷释放,溶骨,骨钙释放 肾性骨营养不良,43,3.肾小球高压和代偿性肥大学说,肾单位破坏,残存肾单位功能和结构代偿,肾小球高灌注、高压力、高滤过,内皮细胞损害、系膜细胞和基质增生,残余肾小球代偿性肥大、硬化,44,4.肾小管高代谢学说,残余肾单位的肾小管代谢亢进，致细胞内钠、钙浓度增加，氧自由基产生增多，引起肾小管损害、小管间质炎症、增生和肾单位功能丧失。,45,三、CRF的发展阶段,失代偿期,46,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,47,四、机体功能和代谢变化,尿的变化 水、电解质和酸碱平衡
14、紊乱 氮质血症 肾性高血压 肾性骨营养不良 出血倾向 肾性贫血,48,1、多尿: 一般24h尿量常在2000ml3000ml之间，很少超过3000ml残存肾单位过度滤过，原尿流速快； 渗透性利尿； 肾浓缩功能障碍。尽管尿量增多，NPN仍不断升高！,（一）尿的变化,49,2.夜尿 正常白天尿量约占总量的2/3，夜间尿量占1/3 。CRF患者，早期即有夜间排尿增多症状，往往超过500ml，甚至夜间尿量与白天尿量相近或超过白天尿量。,3.少尿 CRF晚期，肾单位大量破坏，尽管单个健存肾单位尿液生成仍多，但由于肾单位极度减少，每日终尿总量可少于400 ml而出现少尿。,50,4. 尿渗透压的变化：早期
15、：低渗尿: 尿密度1.020（浓缩功能，稀释功能正常）晚期：等渗尿: 尿密度固定在1.008-1.012（浓缩功能，稀释功能）5. 尿成份变化患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质、红细胞、白细胞等，尿沉渣检查可见相应管型。,51,1.水代谢障碍,进水水中毒 肺水肿 脑水肿 心力衰竭,进水 脱水 血容量减少 病情进一步恶化,(二)水、电解质和酸碱平衡紊乱,52,摄钠 则易引起钠随尿丢失过多而导致低钠血症,摄钠 因GRF已降低，则易造成钠水潴留,CRF的肾为“失盐性肾”,2.钠代谢障碍,53,肾排K+固定，与摄入量无关 早期：正常(醛固酮、肾小管上皮钠泵 ) 但在下列情况下可发生低钾血症: 厌食而摄入饮食不足； 呕吐、腹泻使钾丢失过多； 长期应用排钾类利尿剂，使尿钾排出增多。 晚期：因下列原因引起高钾血症 晚期因尿量减少，钾随尿排出减少； 长期应用保钾类利尿剂； 感染等使分解代谢增强； 酸中毒；溶血；含钾饮食或药物摄入过多。,
