先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策

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1、1,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策,首都医科大学附属 北京安贞医院麻醉科 欧阳川,2,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策,概述（先心病围术期肺动脉高压的关注点） 围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策 PAH小婴儿亚急诊手术中血流动力学和氧动力学的特点及其对策,3,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,4,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,MPAP 轻度：30-40mmHg 中度：40-60mmHg 重度：60mmHg 按肺动脉压占主动脉压的百分率（Pp/Ps）:轻度45% ,中度4575 % ,重度 75 %,5,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,先天性心脏病并发肺动

2、脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension,PAH) 种类: 根据PAH的性质： 心脏结构异常肺血(动力型PAH)肺血管病变(器质型PAH) 2.根据肺血多特点： 高动力型-心内左向右分流 低动力型-二尖瓣返流 混合型-肺血多型紫绀型先心病 肺血管不成熟型-姑息性分流手术后,6,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,肺动脉高压病理生理学特点： 1.先心病重症肺动脉高压的形成 心脏结构异常肺血PAP肺血管内皮受损肺血管异常生长、改建 肺血管器质性PAH 刘 超 综述 张 翔 刘福生 审校. 先天性心脏病并发肺动脉高压肺血管重建的研究进展 心血管病学进展 2007年

3、第 28卷第3期 Adv Cardiovasc Dis，May 2007，28(3); 486-489 肺动脉内膜增厚、中膜平滑肌肥厚及外膜增厚,导致肺血管内皮细胞合成、释放前列环素或 NO等舒张因子减少，使肺动脉舒张功能下降，内皮素等收缩因子释放增多使肺血管过度收缩肺动脉高压。,7,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,肺动脉高压病理生理学特点： 2.心脏围手术期对肺循环生理的影响 外科手术：目的是改善肺循环生理，但也可因手术指征和手术操作不当，手术创伤本身引起的SIRS造成肺损伤。 麻醉:力求使肺循环病理状态向正常生理方向转化,但也可因麻醉药、非麻醉药、麻醉机使用不当而加重肺损伤。 体

4、外循环造成的肺损伤：它是心脏手术中维持机体循环血液灌注和氧合正常的保证，但也是体外循环后肺损伤的重要原因。,8,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,肺动脉高压病理生理学特点： 3.体外循环造成的肺损伤 原因：非生物表面与血液直接接触，缺血再灌注损伤，机器血回输，血液稀释，肝素鱼精蛋白的复合物，CPB因暂时缺血导致肠道内毒素吸收入血,诱导SIRS的发生。 对肺血管内皮细胞损伤的途径： CPB中各种原因补体系统激活、中性粒细胞-内皮细胞激活细胞因子、粘附分子释放和激活，白细胞释放氧化代谢产物、颗粒酶体和花生四烯酸代谢产物等诱发炎症反应 CPB后肺血管内皮（NO呼出研究）呼出NO浓度低于术前2

5、8%，内皮素-1（ET-1）浓度升高（PAH患儿更明显） 肺血管收缩。 Beghetti M,et al. Ann Thorac Surg 1998;66:532-534. Komai H, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:473-478.,9,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,研究名称：前列腺素E1在先心病合并重度肺动脉高压外科治疗中的作用机制。通过此研究能够了解炎症反应与血流动力学的关系。 20例左向右分流（VSD,PDA,ASD）,年龄7-47岁，其中实验组10例，在体外循环开始持续泵入前列腺素E1，20ng/kg/min。,10

6、,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,两组一般情况见下表： 项目 对照组 实验组 VSD(例) 5 5 PDA (例) 2 2 VSD,ASD(例) 3 - VSD,PDA (例) - 2 ASD （例） - 1 合计 10 10,11,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,两组一般情况见下表： 项目 对照组 实验组 性别(M/F) 6/4 5/5 年龄(y) 23.8611.35 24.0012.17 术前MPAP(mmHg) 67.5013.03 67.0016.53 术前PVR (dyne.sec.cm-5) 627.73291.75 627.73285.08 阻断升主A时间

7、(min) 66.017.9 76.430.9 辅助循环时间 (min) 121.742.0 127.947.7,12,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,*,*,*,*,#,#,13,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,14,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,*,15,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,#,#,16,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,研究说明：血液动力学变化与体外循环后炎症反应有直接关系。,17,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,必须重视2岁以内先心病并发重度PAH的心外科治疗 VSD合并重度PAH手术难度不大，因伴发内科难以控制的

8、呼吸系统感染，心脏明显扩大，心衰，并且常常喂养困难，营养不良，生长发育落后，而使围手术期危险性明显增加，手术时机难以确定，临床上多在婴儿期施行亚急诊手术。,18,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,婴幼儿先心病（例如VSD）伴发PAH的主要病理改变是肺小动脉收缩及血管内膜增生和机化。,19,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,不同病因急性心力衰竭患儿血 清氨基末端脑钠素原(NTproBNP)水平变化及其与肺动脉高压关系的研究： 心力衰竭患儿66例。男44例，女 22例；年龄23 d2岁,同时选择同期住院及门诊的无心力衰竭肺炎、先心病和健康同龄小儿 60例为对照组。 周海鹰，于华风，

9、周晓文.第22卷第6期2007年3月 J Appl ClinPediatr。Vo122Nol 6。Mar2007,20,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,周海鹰，于华风，周晓文.第22卷第6期2007年3月 J Appl ClinPediatr。Vo122Nol 6。Mar2007,21,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,BNP与 PAH的关系： 1.血浆 BNP水平反映 VSD患儿肺动脉及右心室压力容量负荷，有助于确定 VSD患儿是否并 PAH。PAH发生时肺组织及心室 NTproBNP分泌增多有关。 Suda K，Matsumura M，Matsumoto MClinica

10、l implication of plasma natriuretic peptides in children with ventricular septal defectJ Pediatr Int，2003，45(3)：249254 2. BNP的分泌不仅与 PAH所致右室压力升高有关，且也与肺毛细血管充血渗出有关 。因此，BNP水平的升高应与PAH患儿临床伴发的肺部并发症密切相关。 BayesGenin A，BellidoCasado J。Zapico E，et a1Ntenninal probrain natriuretic peptide reflects pulmonary cap

11、illary league in patient with acute dyspneaJAm J Cardiol，2oo4，94(5)：669670,22,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策 概述,研究说明：伴有重度 PAH 的先天性心脏病心力衰竭患儿NTproBNP水平增高更显著，同时结合临床表现，说明在 PAH的基础上，心力衰竭和伴发的肺部（肺炎、呼吸衰竭）病情更严重。 通过心脏畸形矫治治疗，使肺动脉压恢复正常是根除术前难以控制的肺炎，以及严重心力衰竭的关键之一。 周海鹰，于华风，周晓文.第22卷第6期2007年3月 J Appl ClinPediatr。Vo122Nol 6。Mar200

12、7,23,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,24,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,先心病重症肺动脉高压患儿特点：心脏手术后PVRI逐渐增高。 治疗原则：应用扩张肺血管药，改善心肌和肺血管平滑肌内环境，降低体外循环后炎症反应，以及维护心功能，力求最大限度降低PVRI是安全渡过围手术期的关键。,25,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,体外循环后炎症反应和肺损伤的几种防治方法： 肝素化管道：肝素表面处理CPB管道。提高血液生物相容性（减少补体激活，抑制白细胞活化，减少血小板粘附，抑制细胞因子的释放）。,26,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,白细胞滤器：它通过离子介导将白细

13、胞吸附于滤网表面，以滤除CPB血液中白细胞，减少白细胞在肺内聚集、减轻氧自由基介导的肺损伤。,27,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,改良超滤（MUF）：CPB后应用超滤器移除血浆中的液体和一些小分子物质，从而减少体内炎症介质，如补体、内皮素-1、肿瘤坏死因子、白介素-6和白介素-8。 这些物质与CPB术后肺动脉高压的形成和感染密切相关动脉血压、CO、PVR Naik SK et al. Perfusion 1993;8:101-102 Anderson S et al. Ann Thorac Surg 1993;56:1499-1503.,28,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,

14、激素治疗：抑制炎症反应，减轻组织损伤，提高血流动力学作用。一般剂量：地塞米松0.5-1mg/kg；甲基强的松龙10-30mg/kg。体外循环前应用可能比体外循环中更好。,29,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,前列腺素E1:扩张血管，降低PVR，通过增加白细胞胞浆内cAMP的含量抑制白细胞的粘附、聚集和释放溶酶体酶，降低体外循环后炎症反应，抑制血小板聚集。 Gorenflo M，NelIe M，Schnabe PA，et a1Pulmonary hypertension in infancy and childhood EJCardiol Young，2003，13(3)：219227

15、首过肺血管过程可被完全代谢，提示比其它非选择性药物对体循环影响更小。,30,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,舒芬太尼对体外循环下房、室间隔缺损修补术患儿应激反应的影响用酶联免疫分析法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度。 观察时间点入 室诱 导前 即刻 (基础值 ，T0)、插管后 即刻(T1)、切皮后即刻 (T2)、CPB前 (T3)、心跳 恢复时(T4)、停 CPB时 (T5)、手术结 束时 (T6) 张爱玉 吴伯娟 吴洁等。中华麻醉学杂志, 2006,26(12);1115-1116,31,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,舒芬太尼对CPB下房、室间隔缺损修补术患

16、儿应激反应的抑制作用强于芬太尼，术后苏醒时间、拔管时间比芬太尼早，有利于术后恢复。,32,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,赵丽云 卿恩明 王 嵘等。舒芬太尼与芬太尼对非体外循环下冠状动脉旁路移植术中性粒细胞(PMN）p65 mRNA和 p65蛋白含量及血流动力学影响的对比研究 .心肺血管病杂志 2007，26（2）：79-83 免疫蛋白印迹法(Western blot)分析 NF-B亚单位 p65蛋白表达。PMN 内p65蛋白，它可调节相关基因如细胞因子、黏附分子 、蛋白酶类 、凋亡抑制蛋白等的转录，可提示SIRS反应程度。 Mcdonald PP， Bald A Cassatella MA Activation of the NF_KB pathway by inflammatory stimuli in human neutrophilsBlood，1997，89：3421-3433,