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1、业务查房 肺栓塞的护理重症医学科 护理组 2014. 04.21,流行病学,美国每年约2000,000人患DVT 约 600,000人患PE 因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和,Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004.Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005Thom. Circulation. 2006.,肺栓塞的现状,发病率高：仅次于CAD和HBP。 易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。 不经治疗死亡率高：达20%-30%。 明
2、确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%,查房内容,病史汇报肺栓塞的相关知识针对该患者提出主要的护理诊断及措施肺栓塞的健康指导,一 病史汇报,病史汇报,林XX，女，65岁，2013.03.01右乳腺癌改良根治术 术后2天（2013.03.03）上厕所时突发意识丧失，呼之不应、大汗淋漓，血压75/47mmHg、心率90次/分，呼吸28次/分，氧饱和度70%，随即出现呼吸、心跳骤停 心肺复苏后转ICU，转入时再次心肺复苏 转入诊断：心肺复苏术后，右乳腺癌 诊疗计划:完善三大常规、生化2、心肌酶谱2、电解质2、心电图等相关辅助检查，呼吸机辅助呼吸，冰帽脑保护，多巴胺与异丙肾维持血压、补液扩容等对症支持
3、治疗,病史汇报,2013.03.04：上级医师查房 深昏迷，双瞳无光反射，体温升高，大剂量血管活性药物维持循环 心跳停止原因不明，结合病史，考虑心源性因素可能性大，患者有手术史，D-二聚体极高，不排除肺栓塞 可以行四肢血管彩超，了解血管有无血栓等情况 2013.03.06 08:30死亡,心肺复苏术后 MODS 呼吸循环衰竭、肝功能损害 肾功能损害、代谢性酸中毒 电解质紊乱、凝血功能障碍 右乳腺癌,修正诊断,2013.2.25,二 肺栓塞相关知识,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;包括：肺血栓栓塞症、羊水栓
4、塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞,静脉血栓栓塞症(VTE)：深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE） 肺栓塞（PE）全身静脉系统栓子右心内或外源性栓子 肺血栓栓塞症（PTE）PE最常见类型血栓主要来源于深静脉血栓形成（ DVT） PTE和DVT是同一种疾病不同阶段不同部位,DVT和PTE是同一种疾病,PE与DVT,在DVT患者中，肺扫描显示通常有50%的患者有无临床症状PE 90%的PE来源于下肢DVT 确诊PE者70%发现有DVT DVT和PE具有相同的危
5、险因素,肺栓塞的危险度分层,临床表现：休克或低血压 右心功能不全：右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重 心肌损伤：心肌肌钙蛋白T或I阳性,高危肺栓塞 只要出现休克或低血压，无论是否有右心功能不全和心肌损伤 肺栓塞早期死亡风险15% 溶栓或血栓摘除术,中危肺栓塞 右心功能不全或心肌损伤的指标至少有一个阳性 肺栓塞早期死亡风险3%-15% 住院治疗,低危肺栓塞 右心功能不全或心肌损伤的指标都为阴性 肺栓塞早期死亡风险80mmHg结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞,动脉血气分析,心电图,PE心电图表现呈一过性，应动态观察 SIQT V1-4T波倒置 IRBBB或CRBBB av
6、L导联S波1.5mm； 胸前导联过渡区左移至V5导联 肢体导联QRS波群低电压（5mm） TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝挫折,ECG 示SIQIIITIIII导II导III导,心肌肌钙蛋白T（CTnT）,用于PE危险分层 阳性多见于 院内死亡者 低血压者 心源性休克者 为30天病死率的独立预测因素,D-二聚体,正常参考值为500g/L 阳性不能区分PE、DVT，感染、肿瘤等 酶联免疫吸附法（ELISA ） 敏感度高 低或中度临床可能性的患者阴性可排除 半定量乳胶凝集法 敏感度低 国内多数医院采用 低度临床可能性患者阴性可排除,阴性不排除PET,胸部X线平片,胸部X线平片 肺血
7、管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,加压静脉超声(CUS )及心脏超声,CUS 对于近端DVT,CUS的灵敏度超过90%而特异度约为95% CUS检测近端DVT阳性可确诊PE 在临床可能性低或中度患者，V/Q显像呈低或中度可能性且CUS阴性可排除PE CUS可减少SDCT的总假阴性率，还可用于有CT禁忌证的患者 心脏超声 直接征象有：右心血栓； 间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加 肺动脉压增高,肺通气/灌注（ V/Q ）扫描,肺栓塞灌注显像与通气显像图 肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mi
8、smatch） 灌注显像正常可排除肺栓塞,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺栓塞患者肺通气显像影（正常）,肺通气/灌注（ V/Q ）扫描,诊断肺栓塞最有价值的无创性方法之一 肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或者接近正常 正常者中仍有4%-5%为亚临床的PE。,CT检查,CT肺动脉造影（CTPA） CTPA直接征象 肺动脉中充盈缺损 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型 直接征象阳性可确诊PTE CTPA间接征象 胸膜增厚及胸腔积液 肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区 肺内实变影 “马赛克”征,
9、螺旋CT血管造影可清楚地显示4-5级肺动脉分支，直径2mm，正常不能除外亚段水平的梗塞,CTA（CT血管造影）,CTA（CT血管造影）,磁共振（MRI）,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；可将肺动脉7-8级分支清楚地显示，可以显示分布于肺动脉小分支内的栓子，并可显示外周肺动脉血栓 适用于碘造影剂过敏的患者 部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”,肺动脉造影（PAA）,肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）； 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高； 肺动脉截断现象 无绝对禁忌，在非侵入性检查结果不明确时应用 死亡率为0.2%,肺
10、动脉造影诊断局限性,尽管为“金标准”，但结果并非确凿无疑 对亚段水平血管栓塞尚难以显示 有研究：840名临床疑有PE，肺动脉造影正常随访3个月，发现有16名患者发生DVT 有胸部症状但肺动脉造影正常者应适当抗凝,PTE的诊断,疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：动脉血气分析心电图检查X线检查超声心动图 血浆D-二聚体,PTE的诊断,确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气灌注扫描螺
11、旋CT和电子束CT磁共振显像（MRI）肺动脉造影,PTE的诊断,求因 寻找PTE的成因和危险因素，对某一病例只要疑诊PTE，应进行进一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。,PTE的治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗 呼吸循环支持治疗：有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺,治疗方法与策略,治疗目标为抢救生命、稳定病情、再通血管。治疗方式包括急性期治疗、长期抗凝和预防等 对于具有PE高危和中危因素，但等待诊断的患者，可立即予以抗凝治疗 对于已确诊的PE患者，应根据危险分层选择合理的治疗方式，除一般心肺支持外，还可以采取减轻或解除血栓负荷、抗凝及预防性置入腔静脉滤器等措施,
