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1、细菌性脑膜炎治疗指南 Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis,美国感染性疾病协会（IDSA）制订2004 年发表,目的OBJECTIVES：制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。The objective of these practice guidelines is to provide clinicians with recommendations for the diagnosis and treatment of bacterial meningitis.,细菌性脑膜炎的初始处
2、理措施INITIAL MANAGEMENT APPROACH对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。,The initial treatment approach to the patient with suspected acute bacterial meningitis depends on early recognition of the meningitis syndrome, rapid diagnostic evaluation, and emergent antimicrobial and adjunctive
3、 therapy,出现如下症状和体征时要警惕脑膜炎,病史：有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、颅脑外伤或神经外科手术等病史。 症状：头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直、逐渐出现意识障碍，新生儿及婴幼儿癫痫。 体征：神经系统体检表现为颈项强直、视盘水肿。但局灶性神经症状较少见。,怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤,怀疑细菌性脑膜炎,是,是否存在免疫功能受损、视盘水肿、局部神经功能缺陷、CSF 分流、脑积水、创伤等有关的 疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能立即做腰穿的情况,否,是,血培养和立即腰穿,立即血培养,地塞米松 + 经验抗菌治疗,地塞米松 + 经验抗菌治疗,头部CT 检查结果阴性,
4、CSF 结果支持细菌性脑膜炎,做腰穿,是,根据培养及药敏结果继续治疗,怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤,怀疑细菌性脑膜炎,是,是否存在免疫功能受损、视盘水肿、局部神经功能缺陷、CSF 分流、脑积水、创伤等有关的 疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能立即做腰穿的情况,否,是,血培养和立即腰穿,立即血培养,地塞米松 + 经验抗菌治疗,地塞米松 + 经验抗菌治疗,头部CT 检查结果阴性,CSF 结果支持细菌性脑膜炎,做腰穿,是,CSF 革兰染色阳性,地塞米松+经验抗菌治疗,地塞米松+针对性抗菌治疗,否,是,一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做腰穿，看CSF 检
5、查结果是否支持临床诊断。部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即执行腰穿以帮助诊断（不能取得CSF），医生考虑其临床症状与中枢神经系统器质性损伤或者引起颅内压升高的其他原因相关，因此腰穿前先做头部CT 检查。那些先做CT 检查或因其它原因而推迟腰穿的病人，可能会经过较长时间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当的治疗。这些病人，在做腰穿前或送去做CT 检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗。如果病人确实是急性细菌性脑膜炎，延误治疗会使发生后遗症和死亡的可能性增加。经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择。腰穿前给予抗菌治疗使CSF 细菌培养和革兰氏染色结果阳性率降低，但是治
6、疗前的血培养和CSF 结果（如升高的白细胞数，降低的糖浓度，升高的蛋白浓度）将为诊断细菌性脑膜炎提供依据。当CSF 检查进行后，如果CSF 革兰染色为阳性，那么成年患者即可开始针对性抗感染治疗。1 月龄以上的细菌性脑膜炎患儿，在等待检验结果期间，可经验给予万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟；因为CSF革兰染色的结果有赖于看涂片的实验员的专业经验，有些专家也将这一方案用于成年细菌性脑膜炎患者的经验治疗。CSF 革兰染色结果阳性时可能需修改方案，在这2 种药物基础上联合其它药物，例如，CSF 涂片发现革兰阴性杆菌时可联合氨苄西林。如果革兰染色结果是阴性的，则根据患者的年龄和易感因素选择给予经验抗菌治疗
7、。,Which Patients with Suspected Bacterial Meningitis Should Undergo CT of the Head prior to Lumbar Puncture?,颅内压升高的病人，腰穿的并发症从轻度不适到发生有生命危险的脑疝有很多种。腰穿术后，因为移走了部分CSF，腰部CSF 压力一般都会有轻微、短暂的下降。有颅内占位性病变的患者，颅内压由上而下呈梯度降低，腰穿可使压力差加剧并可突然引发脑疝。这种并发症的发生率还不清楚。过去的一项研究调查了129 例颅内压升高患者腰穿后的结果，在腰穿后48h，1.2%视盘水肿患者发生不良反应，12%无视盘
8、水肿患者发生不良反应。把这些数据与一项418 例视盘水肿患者的回顾分析研究结合起来，作者认为，腰穿后实际严重并发症的发生率远低于1.2%。另2 个研究指出脑疝的发生率1%。另外，一项302 例婴幼儿细菌性脑膜炎的研究发现，腰穿后8h 内脑疝的发生率为6%。阵挛性癫痫发作的病人，应在发作结束30 分钟后再做腰穿，癫痫持续时间较长的患者则不能做腰穿，因为癫痫可能与短暂的颅内压升高有关。细菌性脑膜炎患儿在入院前发生癫痫者将近30%。,CSF送检的建议和好的做法 Recommendations and good practice points,脑脊液应当在采集后立即分析（即50%）。大约50%60%的
9、病人CSF 中糖浓度2 个月患儿，其CSF 糖浓度与血糖浓度之比0.4，诊断细菌性脑膜炎的敏感性为80%，诊断特异性为98%。因为新生儿期CSF 糖浓度与血糖浓度比值较高，因此在这组人群中比率0.6 时定为异常。几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF 蛋白浓度都是升高的。未给予抗菌治疗的患者其CSF 细菌培养结果阳性率为70%85%，培养鉴定致病菌常需48 小时。因此，可以考虑其它快速诊断致病菌的检测方法。,Gram stain,CSF革兰氏染色是一种快速、准确鉴别致病菌的方法。社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%90%，特异性为97%。细菌革兰氏染色的检出与CSF 中细菌浓度有关，当浓度10
10、3 菌落形成单元（CFU）/ml 时革兰氏染色阳性率为25%，当浓度为103105CFU/ml 时革兰氏染色阳性率为60%，当浓度105CFU/ml 时革兰氏染色阳性率为97%。通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3。有时CSF革兰氏染色出现假阳性结果，原因可能是检验技师判断错误、试剂污染或腰穿时使用了咬合针（里面有被细菌污染的皮肤碎屑）。但总体来讲，这种方法用于诊断细菌性脑膜炎时快速、价格不贵且有很
11、高的特异性。然而，对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到20%。我们推荐，怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做CSF 革兰氏染色（A-）。,What Laboratory Testing May Be Helpful in Distinguishing Bacterial from Viral Meningitis?,在一项422 例急性细菌性脑膜炎或病毒性脑膜炎分析研究中，当CSF 糖浓度220mg/dl，白细胞计数2000个/mm3 或中性粒细胞1180 个/mm3 时，细菌性脑膜炎比病毒性脑膜炎的可能性更大，有99%的肯定性。,How Quickly Should Antimicrob
12、ial Therapy Be Administered to Patients with Suspected Bacterial Meningitis?,关于细菌性脑膜炎患者抗菌药物的应用时间与临床预后的关系，没有前瞻性临床研究。伦理不允许在临床研究中设计这样的试验故意延误患者的抗菌治疗而评估其预后。一些研究结果表明，不良预后与开始抗菌治疗前CSF 中存在大量抗原或大量微生物有关，给予抗菌治疗24 小时后CSF 中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一个高危因素。延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失当。,多项资料表明，给予抗
13、菌治疗阻止病情进一步恶化可改善预后。对于怀疑或已证实的细菌性脑膜炎患者，什么时机给予抗菌治疗呢？关键在于在患者临床症状恶化到非常严重的程度之前给予抗菌治疗，否则，即使患者得到了适当的抗菌治疗也很难完全康复。总体来讲，细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断考虑是这种疾病，应尽早给予适当的治疗。,What Specific Antimicrobial Agents Should Be Used in Patients with Suspected or Proven Bacterial Meningitis?,一旦CSF 检查结果支持细菌性脑膜炎，就应开始抗菌治疗。CSF 革兰染色确定出致病菌后，给
14、予针对性抗菌治疗（见表3）。如前所述，万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟的经验治疗，常用于疑为细菌性脑膜炎的婴幼儿患者，也有些专家推荐用于成人。当腰穿延迟时（如送去做头部CT 的患者），或当革兰氏染色阴性时，给予经验抗菌治疗（见表4） 。不论是针对性治疗还是经验治疗，当前病原菌对抗菌药物的敏感性为选择用药的重要依据。开始治疗前，必须考虑细菌的耐药的问题。针对性抗菌药物和剂量分别见表5 和表6。,头孢菌素类Cephalosporins： 三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）可有效治疗细菌性脑膜。B型流感嗜血杆菌脑膜炎患者中，产内酰胺酶菌株的出现和对氯霉素耐药的加重，在等待体外药敏试验结果时，推荐使用三
15、代头孢菌素作为流感嗜血杆菌脑膜炎的经验治疗药物。临床试验中发现，三代头孢比氯霉素和头孢呋辛疗效更好，并推荐用于治疗儿童细菌性脑膜炎（A-1）。对于肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，如果是对青霉素不敏感的菌株（MIC0.1ug/ml），也推荐用三代头孢治疗。三代头孢菌素用于治疗需氧革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌或克雷伯菌属）引起的脑膜炎也很有效，有报道治愈率为78%94%，与此对比的是以前的治疗方法死亡率为40%90%，其常用药物包括氨基糖苷类，联合或不联合氯霉素。因为革兰阴性杆菌对氨基糖苷类的耐药趋势上升，尤其是住院患者，因此体外药敏实验结果是指导抗菌治疗的关键依据。头孢他啶在几项铜绿假单胞菌脑膜炎研究中显示有效（A-）。四代头孢菌素头孢吡肟治疗婴幼儿和小儿脑膜炎，与头孢噻肟相比具有相同的疗效和安全性。对于肠杆菌属细菌和铜绿假单胞菌，头孢吡肟比三代头孢体外活性更强，临床用于治疗这些细菌引起的脑膜炎已取得成功，是治疗细菌性脑膜炎有效的药物。,
