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1、痛风病的现代认识,内 容,4,5,痛风病的治疗,痛风合并症的治疗,结束语,痛风定义,长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。 临床特点：高尿酸血症、反复发作急性关节炎、慢性关节肿、痛风石,可累及肾脏引起肾脏病变，并常伴心脑血管疾病甚至危及生命。,痛风典型的临床特征关节疼痛,痛风-“王者之病，疾病之王”,旧时王谢堂前燕,飞入寻常百姓家,据统计： 1.在1948年以前我国仅有2例痛风病例报道。 2.1958年以前也仅有25例报道 3. 2005年，我国痛风患病人数已超过1200万人。 4.2010年痛风患病人数超过了5000万人。,1.J Rheumatol. 2008,
2、 35:1859-64 2.中华内分泌代谢杂志 2011, 7 :570-2 3.中华内分泌代谢杂志 2006, 4: 338-41,中国大陆痛风流行现状,痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病！,痛 风,痛风的危害,痛风使心脑血管疾病的发病风险增加5-10倍,关节畸形,中风,骨折,心肌梗塞,尿毒症,内 容,4,5,痛风病的治疗,痛风合并症的治疗,结束语,尿酸的来源和排泄,高尿酸血症定义,正常血尿酸浓度男性：150-350 umolL(2.5-6mg/L)女性：100-300 umolL(1.6-5mg/L)高尿酸血症：男性：420 umolL(7mg/L)女性：357 umolL(6mg/
3、L),尿酸升高，痛风发病率增加,约10%的高尿酸血症患者会发展为痛风。血尿酸是决定痛风发病的重要因素。当血尿酸 6mg/dl，发生痛风的危险明显升高，血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。 血尿酸200mg/100g,凤尾鱼363mg/100g,香菇214mg/100g,白带鱼391mg/100g,动物内脏 150mg/100g,常见中嘌呤食物,羊肉111.5mg/100g,牛肉 111.5mg/100g,兔肉 107.6mg/100g,虾137.7mg/100g,豆类 100mg/100g,乌贼 89.8mg/100g,常见低嘌呤食物,5mg/100g,20mg/100g,100ml
4、:1.4mg,1个鸡蛋: 1mg,饮食注意事项,1.酒类：啤酒和白酒均是高尿酸血症的危险因素。与白酒相比，啤酒更易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。 2.肉类：肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。 3.海产品类：贝类如蛤蜊，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症。 4.饮料：含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。,5.多饮水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达 2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 6.多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极微，高尿酸血症患者可放心食用。但香菇、蘑菇等除外。 7.多食
5、樱桃：樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿酸的排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。 8.其他：维生素C、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用,饮食注意事项,运动注意事项,1.急性期禁止运动：痛风急性期运动将加重组织损伤，使痛风急性期延长，甚至长期迁延不愈，发展为慢性痛风。2.运动不宜大汗淋漓：痛风缓解期是运动的最佳时机。但运动过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症。运动前、运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在2000ml以上至关重要。,1.秋水仙碱 2.NSAIDS类药物 3.糖皮质激素类 4.其他,镇痛药物,秋水仙碱用于痛风急性期的治疗至今已有2000多年
6、的历史，它一直作为一种缓解痛风疼痛的特效药在临床上使用。但由于其有效量和中毒量非常接近，约80%以上服用该药治疗痛风的患者出现腹痛、腹泻等消化道中毒症状。由于秋水仙碱的副作用，限制了该药在临床的广泛使用。,秋水仙碱,1.急性痛风性关节炎 （1）首服1.0mg，1小时后再服0.5mg；或者0.5mg tid。 （2）急性期过后减量，再继续服用秋水仙碱7-10天。 （3）禁止使用大剂量秋水仙碱治疗痛风。（首服1.0mg，每1小时服0.5mg，共6小时） 2.慢性痛风性关节炎秋水仙碱0.5-1mg/日，连续使用2-12个月 3.最好与NSAIDS类药物合用。,秋水仙碱治疗痛风的建议,非甾体类消炎镇痛
7、药物,糖皮质激素,1.糖皮质激素可作为痛风急性期的一线用药。 2.糖皮质激素局部用药优于全身用药。 3.对NSAID和秋水仙碱无效或有禁忌症或过敏时才选择糖皮质激素。 4.全身用药患者停药后易反跳,可合用秋水仙碱0.5mg bid。 5.糖皮质激素尽可能短期用，不要长期用。,IL-1拮抗剂,1.痛风急性发作时，使用IL-1单克隆抗体（ACZ885）镇痛疗效显著。 2. 使用ACZ885预防痛风复发，疗效优于秋水仙碱。 3. 小样本的病例对照研究结果显示：ACZ885能够改善患者的急性及慢性痛风症状。,其 它,1. 重组白介素-1受体拮抗剂-阿那白滞素（anakinra）2. IL-1 trap
8、利洛纳塞（rilonacept）3. Inflammasome Inhibitors （1）VX-765 抑制炎症小体caspase （2）17-DMAG抑制炎症小体组装,降尿酸药物,尿酸生成的药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、羟基别嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆,新型促尿酸排泄药：URAT1抑制剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物种类,降尿酸的目的,1.阻止新的MSU晶体沉积 2.促使已沉积的晶体溶解 3.逆转和治愈痛风 4.预防和治疗相关并发症,1.所有痛风患者：血尿酸 360mol/L，预防痛风发作。
9、2.痛风石患者：血尿酸 300mol/L有助于痛风石的溶解。 3. 血尿酸 240mol/L将加速痛风石的溶解。,尿酸控制目标,别嘌呤醇的发现及临床应用,1.19世纪40年代Gertrude B. Elion和 George H. Hitchings在研究抗癌药物时，首次合成了别嘌呤醇。 2.上世纪50年代，研究发现别嘌呤醇通过别构调节，明显抑制黄嘌呤氧化酶的活性。 3.1966年别嘌呤醇开始用于痛风与高尿酸血症的治疗，并获得了较好的疗效。 4. Gertrude B. Elion和 George H. Hitchings获得1988年的生理学诺贝尔奖。,1.酸生成过多型高尿酸血症 2.继发性
10、高尿酸血症 3.痛风石 4.尿酸性肾结石 5.痛风性肾病 6.慢性痛风,别嘌呤醇适应症,别嘌呤醇的副作用,1.胃肠道症状：腹泻、恶心、呕吐等 2.肝功能损害：急性肝细胞坏死 3.骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。 4.过敏,固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型,别嘌呤醇引起的轻度皮疹,重症多形红斑型（SJS） 大疱性表皮坏死松解型（TEN） 剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的重症药疹,1. HLA-B*5801阳性 2.慢性肾功能不全 3.合用噻嗪类利尿剂 4.合用ACEI类降压药物 5.合用氨苄西林、阿莫西林等抗生素,別嘌呤醇过敏危险因素,1.选择适当的病人，避免药物滥用 2.用药前进
11、行HLAB*5801检测 3.小剂量开始（50 - 100mg），缓慢加量 （1）小剂量开始可以减少诱发痛风发作 （2）出于对别嘌呤药疹的考虑 4.中、重度慢性肾功能不全者应该更小剂量开始（50mg/天），然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量 5.病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗,别嘌醇使用须知,非布索坦（非布司他，febuxostat）,2009年获得FDA批准，治疗痛风和高尿酸血症。 常用剂量 40mg80mg/天。 主要经过肝脏代谢，3%经肾脏排泄，肾功能 异常者不需要减量。,非布索坦,【适应证】适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。 【用法用量】推荐
12、非布索坦的起始剂量为40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360mol/L，建议剂量增至80 mg，每日一次。,非布索坦说明书,肾功能不全者：轻、中度肾功能不全（Ccr 30-89 ml/min）的患者无需调整剂量。推荐的非布索坦起始剂量为40 mg，每日一次。 尚无严重肾功能不全（Ccr 30 ml/min）患者的充足研究数据，因此此类患者应慎用非布索坦。,非布索坦说明书,常见的不良反应 包括肝功能异常（3.5%） 腹泻（2.7%） 头痛（1.8%） 恶心（1.7%） 皮疹（1.5%）,非布索坦不良反应,苯溴马隆(benzbromarone),苯溴吗隆的作用机制,苯溴吗隆的特点,苯溴马隆溶解痛风石更快，疗效更强,研究证实，苯溴马隆溶解痛风石速度更快 苯溴马隆溶石时间为13.5个月 别嘌醇溶石时间为29.1个月,
