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1、急性缺血性脑血管病的 规范化治疗,北京协和医院神经科 李舜伟,缺血性脑血管病的临床分型,从临床实用角度来看，近年来较推崇英国Bamford提出的Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) 分类法，即在头颅CT或MRI尚未显示病灶之前，依据神经功能缺失最严重时的临床表现进行分型，以此来指导治疗和评估預后。,缺血性脑血管病的临床分型,1，Total anterior circulation infarction(TACI)，也称完全型MCA综合征。临床上主要表现为三联征：A、大脑高级神经功能障碍，如意识障碍、失语、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏侧面部及
2、上、下肢感觉、运动障碍。部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面积梗死。,缺血性脑血管病的临床分型,2，Portional anterior circulation infarction(PACI)，也称部分性MCA综合征。临床上表现为上述三联征之二，即或有 高级神经功能障碍，或有感觉、运动功能障碍。部位：MCA主干远端和各级分支或ACA分支闭塞，导致中、小梗死灶。,缺血性脑血管病的临床分型,3，Posterior circulation infarction (POCI)，为后循环梗塞综合征。临床主要表现为：A、同侧颅神经和对侧感觉、运动障碍；B、双侧感觉、运动障碍； C、双眼协同运
3、动障碍及小脑功能障碍。部位：椎基底动脉及其分支闭塞。,缺血性脑血管病的临床分型,4、Lacunar cerebral infarction (LACI)，主要表现为腔隙性梗塞综合征，如纯运动型轻瘫、纯感觉性卒中、构音障碍手笨拙综合征、共济失调性轻瘫等。部位：基底节和脑干小动脉闭塞。,缺血性脑血管病的临床分型,OCSP的发生率国内外统计不同： 国内 LACI 60% PACI 20%POCI 15% TACI 10% 国外 LACI 25% PACI 34%POCI 24% TACI 17%,缺血性脑血管病的治疗原则,按病情的进展和演变来确定治疗方针 1、进展性卒中：指发病6小时后，病情仍在进展
4、者。约占全部病例的40。原因：A、梗塞面积扩大，侧支循环不良； B、脑水肿；C、其他，如高温、高血糖、感染、电解质紊乱等。治疗：溶栓、降纤、抗凝、脑保护剂等。,缺血性脑血管病的治疗原则,2、稳定型卒中：指颈动脉系统闭塞发病超过24小时，椎基底动脉系统闭塞发病超过72小时而病情稳定、无进展者。治疗：以抗血小板聚集剂为主，溶栓、降纤无意义，心源性栓塞可用抗凝治疗，脑保护剂可选用。,缺血性脑血管病的治疗原则,3、好转型卒中：发病后24小时内病情即已好转者，包括过去诊断的TIA在内。治疗：以二级預防为主，如服抗血小板聚集剂。脑保护剂也可应用。,缺血性脑血管病的治疗原则,按不同时间分期来确定治疗方针 1
5、、超早期：指发病6小时之内，此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期。治疗：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。,缺血性脑血管病的治疗原则,2、早期：指发病后672小时，此时半暗带已消失。治疗：溶栓已无意义。降纤可试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时用。,缺血性脑血管病的治疗原则,3、急性期后期：指发病后72小时到1周，此期主要控制感染和其他并发症。治疗：以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。,缺血性脑血管病的治疗原则,4、恢复期：指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢
6、复。治疗：以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。,急性缺血性脑血管病的治疗,急性脑血管病的治疗应当本着循征医学的原则，规范化、个体化地进行。 如果治疗有效，就可以最大限度减轻损害程度，减少血管性认知功能障碍的发生。 根据循证医学的原则，什么是缺血性脑血管病的最有效治疗呢？,什么是急性缺血性脑血管病 最有效的治疗？,危险比（95%可信区间）,0.5 1.0 2.0,治疗前,治疗后,治疗 对照卒中单元 948/1682 1054/1700溶栓 1216/2201 1233/207548小时内抗凝 6635/11109 5454/1073748小时内使用阿司匹林 9247/202
7、07 9497/20190,0.71(0.65 - 0.87),0.83(0.73 - 0.94),0.99(0.94 - 1.05),0.95(0.91 - 0.98),BMJ2000:320:692-696,急性缺血性脑血管病的治疗措施,一、卒中单元(Stroke Unit)(A 级） 目的：及时作出正确诊断，抢救危重病人。保持脑灌注，恢复脑血流。早期治 疗和康复，預防并发症。 组织：建立卒中小组(Stroke Team),包括神 经内、外科、ICU、放射科、康复科等专科医师和护士，定期会诊讨论，对病人作出诊断和处理意见。,急性缺血性脑血管病的治疗措施,组织：建立康复小组(Rehabili
8、tation Team)，包括理疗师、吞咽治疗师、语言训 练师、职业训练师等。 组织：建立卒中病房(Stroke Ward)：约46张病床，应有下述设备：1，心电、呼吸、血压、动脉血氧饱和度等监 测仪；2，视频监测系统；3，输液泵；4，血凝系统检查仪，包括PT+A,APTT,INR,FbG等。,急性缺血性脑血管病的治疗措施,二、整体治疗 1，平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动力学性梗塞，病人的头部可抬高1530度。 2，维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸氧，24ml/min为宜。（C 级）,急性缺血性脑血管病的治疗措施,3，控制血糖在正常水平，200mg/dl
9、或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖（B 级） 4，控制体温在正常水平，体温38 C应给予物理或药物降温(B 级）。如有感染性并 发症应用抗菌素治疗（A 级） 5，有吞咽困难患者应在病后23天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎。（C级）,急性缺血性脑血管病的治疗措施,6，尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡。 7，缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要。（C 级）控制血压的原则大致如下：* 既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在130-150
10、/90-100mmHg水平。,急性缺血性脑血管病的治疗措施,* 血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药严密观察。 * 血压高于200/105mmHg时，可给予降压药 ，药物以ACEI和受体阻滞剂为主。 * 血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开博通)6.25-12.5mg,或拉贝洛尔(柳胺苄心定)5-20mgi.v.。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。,急性缺血性脑血管病的治疗措施,8，降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施：（B 级） * 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。 * 渗透性脱水，20%甘露
11、醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。(B 级） * 严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术。（C 级） 不推荐将皮质类固醇用于缺血性卒中后脑水肿和颅内压增高的治疗。（A 级）,急性缺血性脑血管病的治疗措施,三、特殊治疗 1，溶栓治疗评价：褒贬不一，多数认为有效，利益/风险比1。（A级）动脉与静脉溶栓比较，意见不一。大多数以静脉溶栓为主，但动脉溶栓的推荐级别为B 级。部位：MCA或VBA主干溶栓效果好，深穿支效果差。Rudiger认为CT所见低密度灶小于MCA供血区1/3者效果好，大于1/3者不好。,急性缺血性脑血管病的治疗措施,药物：rtPA,UK,rSK.剂量：rtPA0.9mg
12、/Kg,静滴。UK100万- 150万，静滴。rSK50-60万，静滴，国外不用。溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA远端或MCA近端闭塞、VBA闭塞，宜动脉溶栓；如示MCA分支闭塞或正常，宜静脉溶栓。MRI的PWIDWI，示半暗带存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗带已消失，则不宜溶栓。,美国的溶栓治疗,FDA只批准rtPA静脉注射作为溶栓治疗的手段，时间窗在3小时内，剂量是0.9mg/kg 动脉溶栓治疗只限于研究单位的附属医院内使用,NINDS t-PA Stroke Trial,tPA,tPA,Placebo,Placebo,31,20,9,8,20,1,NIHSS Excellen
13、t Recovery (%),Total Death Rate (%),Hemorrhage,p .05,New England Journal, 1995,急性缺血性脑血管病的治疗措施,2，降纤治疗共三项报道。巴曲酶(东菱克栓酶)治疗急性脑梗死的临床试验结果表明疗效肯定，比较安全。降纤酶(国产)治疗急性脑梗死的临床试验的疗效不肯定，但对降纤维蛋白元有效。Ancrod是马来西亚蛇毒制剂，对急性脑梗死的治疗有效，但出血也增加。目前不支持Ancrod用于卒中。（A 级）,美国的降纤治疗,已经做过相当多的临床观察，如吸血蝙蝠的降纤酶Desmoteplase，蛇毒制剂Viprinex，重组TPA等，但
14、均在临床实验的第2或第3期，尚未得出结论,急性缺血性脑血管病的治疗措施,3，抗凝治疗评价不一，其风险/利益比未定。肝素治疗急性脑梗死20000例研究表明，两周内卒中复发率低于对照组，但出血增加。低分子肝素为肝素的降解产物，Kay(1995)报告在发病48小时内应用有效，但Bijestervela等报告1000例临床观察无效。现主要用于预防缺血性卒中的复发和心源性栓塞，不推荐在中、重度卒中患者进行抗凝治疗（A 级）,美国的抗凝治疗,肝素曾经大规模使用，但疗效并不理想，而症状性出血增加 低分子肝素Dalteparin的HAEST试验疗效只和Aspirin相当，Nadroparin的FISS-bis
15、试验疗效不理想，Tinzaparin正在做2期临床试验，Danaparoid Sodium的TOAST试验示7天有效，但3个月的疗效不佳,International Stroke Trial (N = 19,435) Recurrent Stroke Within 14 Days,Nadroparin Stroke Trials,TOAST Trial,急性缺血性脑血管病的治疗措施,4，抗血小板聚集治疗评价肯定，认为有效。药物有阿司匹林、噻氯吡啶(Ticlopidine)和氯吡格雷(Clopidogrel)。一项国际研究报告(IST)阿司匹林可降低脑卒中死亡危险15，降低心脑梗死30。中国卒中
16、研究组(CAST)用阿司匹林160mg/d观察2000例，结果可降低死亡率14，降低复发率1.6%。ASA应在卒中发病后2448小时内应用（A 级）。,急性缺血性脑血管病的治疗措施,噻氯吡啶，又名抵克力得(Ticlid)，为噻吩吡啶的衍化物，抑制二磷酸腺苷(ADP)诱发的血小板聚集作用。剂量250mg/d。其疗效优于阿司匹林，但有较严重的副反应，现在国外很少推荐应用。氯吡格雷，又名波力维(Plavix)，为噻氯吡啶的第二代产品，临床治疗有效，但也要注意副反应。英国、欧盟、澳大利亚和美国都推荐波力维与阿司匹林作为一线药物应用（A级）。,美国的抗血小板聚集治疗,Aspirin已证实有效，在卒中发病后48小时内用，剂量150-325mg Abciximab为单克隆抗体直接对抗血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体，临床试验在2005年10月停止，因为症状性出血增加 Tirofiba为高选择性糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，现正进行SaTIS试验,
