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1、,新生儿呼吸窘迫综合征 neonata respiratory distress syndrome ,NRDS,又称 肺透明膜病 (HMD) hyaline membrane disease 儿科 李欣2012.09.21,目标:,了解病因及发病机制; 了解高危因素； 熟悉病理表现; 掌握临床特点及影像学表现; 了解鉴别诊断； 掌握治疗。,概述: 肺透明膜病 是引起新生儿呼吸困难常见病之一,与肺泡表面活性物质缺乏或减少有关,呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。,高危因素：,早产：最主要因素 低体重、低体温 前置胎盘、胎盘早剥 糖尿病母亲：血中高浓度胰岛素拮抗肾上腺皮
2、质激素对PS合成的促进作用,发生率比正常增加5-6倍 宫内窘迫，围生期窒息 剖宫产 双胎的第二婴和男婴,概述: 主要见于早产儿，胎龄愈 小，发病率愈高。,.胎龄37周：发病率5%; .胎龄32-34周：发病率15-30%； .胎龄60次/分，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。,呼气性呻吟 是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。,因缺氧而导致中央性青紫，一般供氧常不能改善症状。,肺部体征和全身情况肺部听诊呼吸音降低，无肺部并发症时，湿啰音少见。
3、由于严重缺氧，酸中毒，患儿可出现反应迟钝，四肢肌张力低下，体温不升，心率由快变慢，心音由强变弱。肤色灰白或青灰。常有血压下降。,临床表现：,a 出生后12小时才出现呼吸困难，一般不考虑本病。 b 生后23天病情最重，超过3天，则有自愈倾向。 c 并发肺炎、颅内出血者，病程明显延长。,实验室检查：,PaO2减低； PaCO2增高； 卵磷脂/鞘磷脂（L/S）：60次/min，但吃奶佳，哭声响亮，反应好。呼吸音减低，可有湿啰音。X线：肺气肿，纹理增多，斑点状云雾影，毛发线（叶间积液），2-3天症状缓解消失。,B族链球菌肺炎：妊娠晚期感染 胎膜早破 羊水有臭味 宫颈拭子培养：B族链球菌生长,膈疝： 阵
4、发性呼吸急促、发绀 腹部凹陷 患侧呼吸音消失、减弱，可闻及肠鸣音 X线：充气的肠曲，纵膈向对侧移位。,治疗方法：应采取紧急措施使患儿度过极期，待新生儿能产生足量的肺表面活性物质时，病情可望恢复。（一） 纠正缺氧（二）表面活性物质疗法（三）其他对症和支持疗法,（一）纠正缺氧 1.应进行血氧和生命体征监测，使PaO2 维持在6.79.8Kpa(5070mmHg),SaO2维持在87%95%间，过高可能导致早产儿氧中毒，引起视网膜病和支气管肺发育不良。 尽早使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP），压力510cm水柱。 2.机械通气，当CPAP治疗无效，PaO2仍7.9Kpa(60mmHg)时，则应进行
5、气管插管并采用间歇正压通气（IPPV），加呼气末正压通气（PEEP），压力为46cmH2O(0.40.6 Kpa)。,机械通气现况,呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分 资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低了发病率和死亡率 如果不必要时，应尽量避免使用机械通气；如果机械通气无法避免，则尽早应用 提高呼吸机伺服化、智能化程度；呼吸机从“主人”地位改为“仆人”地位 必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措施，它仅仅是一种支持的手段,呼吸机的组成,机械通气临床应用的目的,应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能 机械通气通过调节通气模式和气道压力改善有效的通气和氧合 机械通气通过减少呼吸作功和
6、改善有效通气，从而减少心肌作功,三种类型的人工呼吸机, 负压呼吸机：采用类似于生理情况产生胸内负压将气体吸入肺泡内 正压呼吸机：用正压直接将气体送入肺内 高频呼吸机：采用远高于正常机械通气频率和不同的机制完成肺的通气和气体交换高频正压通气（HFPPV）高频喷射通气（HFJV）：f 1001200次/min高频振荡通气（HFO）：用活塞或振荡膜产生f 3,000次/min以上, 正压呼吸机：通过人工气道，在吸气时通过提高气道口处的压力，使其超过肺泡压，将气体压入肺内，呼气时除去 压力，靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出,机械通气连接的步骤,Step 1 建立人工气道，人工通气支持 建立人工气道有利于
7、通气功能的支持以及防止气道异物吸入，一旦气道建立进行人工通气 最初的机械通气可以由“手法通气”来完成,开放气道体位,人工球囊加压吸氧,气管插管,球囊面罩加压吸氧与胸外按压,两指按压法,双手环抱法,小儿气管导管规格的选择（mm ID）,年龄/体重 内径（口插） 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿6个月 3.0-3.5 6个月1岁 3.5-4.0 1岁以上 (年龄/4+4)0.5无套囊气管导管年龄/4+3带套囊气管导管,ETT深度：管径3 新生儿：kg+6 2岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12 胸片显示导管末端在气管隆突上12cm，或第3胸椎为宜,插管深度的判断,St
8、ep 2保证心血管的稳态,建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳态 ，这通常与以下因素有关 ：（1）插管时处于应激状态（2）插管过程的延迟（3）使用一些药物，例如肌松剂和麻醉剂等（4）机械通气的不正确应用（5）交感张力的降低 （6）静脉回流的减少,Step3建立适当的监测和监测值基线,血压 脉搏 建立静脉通道 心电图 中心静脉压（CVP） 动脉通路开放,控制通气(controlled ventilation CV ) 完全由呼吸机来控制通气的f、VT和Ti/Te 呼吸频率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 恰当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功 缺点：易发生通
9、气过度或不足，自主呼吸与呼吸机不同步，长期应用易致呼吸机萎缩,辅助通气(assist ventilation AV ) 由患者触发，呼吸机提供预设潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由机器决定 自主呼吸易与呼吸机同步，用于自主呼吸好、但潮气量不够的病人 缺点：需仔细调整触发灵敏度和预设通气条件,辅助-控制通气(A/C ) 结合CV与AV的特点，呼吸靠患者触发，并以CV的预设f作备用 当病人呼吸频率超过预设的控制频率时，病人吸气努力触发呼吸机进入吸气相。当病人的呼吸频率低于预设的控制频率或病人呼吸力量太弱不能为呼吸机感受时，呼吸机便通过反馈系统，按设定的通气频率进行机械通气 缺点：如预设条件
10、不当，可致通气过度,呼气末气道正压 (PEEP ) 调节人工呼吸机的呼气阀，使呼气末气道内压力高于大气压称PEEP 一般设26 cmH2O，10 cmH2O需要做循环检测 作用：增加PEEP便增加了功能残气量（FRC）改善肺内气体分布防止肺泡塌陷改善肺的气体交换，提高PaO2 危害：增加PEEP增加MAP，提高了胸内压减少回心血量，导致肺气压伤 对策：低氧血症时应综合调节FiO2和PEEP防止高FiO2致氧中毒防止高PEEP对心脏的压迫和肺气压伤,(二)肺表面活性物质（PS）疗法每次剂量为60200mg/kg,，经气管内给药，可用24次。 预防性治疗可在生后30分钟内应用。已确定为NRDS时，
11、应尽早应用表面活性物质制剂，天然制剂疗效优于人工合成制剂，常用PS制剂，如人羊水中提取的人类PS等。,常用的外源性PS制剂种类 制剂 来源 剂量 （mg/Kg）天然制剂 人类PS 人羊水中提取 60Infasurf 牛肺脏提取 100CLSE 牛肺脏提取 90Curosurf 猪肺脏提取 200半合成制剂 Survanta 牛肺+DPPC+脂质 120Surfactant-TA 牛肺+DPPC+脂质 120人工合成制剂 Exosurf 磷脂十六烷醇、四丁酚醛 67.5ALEC 磷脂DPPC磷脂酰甘油 100,（三）对症和支持治疗： 1、纠正酸中毒和电解质紊乱5%NaHCO3每次35ml/kg,以5%10%葡萄糖稀释液成等张液滴入。 2、支持疗法置患儿适中环境温度，相对湿度60%左右。每日静脉补液4080ml/kg。热量应充足。病情好转后由消化道喂养。保证呼吸道通畅。 3、抗生素应用青霉素等治疗肺内感染 。 4、关闭动脉导管一般手术结扎。,
