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1、恶性黑色素瘤 2012年进修生讲课,恶性黑色素瘤,1发病情况和病因学 2临床分期与预后 3血清学检测 4手术和活检 5术后辅助治疗 6晚期恶黑治疗,发病部位,皮肤是最常见发生部位此外眼睛、胃 肠、鼻腔、乳腺、颅内、阴道膀胱也有报道。,美国发病情况,1995年32100人患恶黑； 1996年为38300； 1998年为41000; 2008年为62480；死亡8420. 2010年68310例，死亡8700例。 2005年，美国本土人群会有1/55的机会患上恶黑,恶性黑色素瘤在男性是增长最快的肿瘤；女性是除肺癌外增长最快肿瘤,发病情况,白种人极易患病，每6-10年发病率增加1倍 欧美白人年发病率
2、为1015/10万 黑人为0.5/10万 日本人为12/10万 中国人为0 .8/10万,病因学,恶黑的病因是多种因素的共同作用结果遗传因素:家族遗传倾向。（新近文献强调） 紫外线在发病中起到重要作用; 先前存在的发育不良痣; 既往黑色素瘤史； 外伤;内分泌;化学致癌物;免疫缺陷也有相关性。,日晒与恶黑发病关系,日晒是发病理由1发病率与肤色成反比；2居住越靠近赤道越容易发病；3某些恶黑常常发生在日光照射部位；不支持的理由1某些恶黑发生在日光不易照射的部位；2大多数患者年纪较轻，日晒时间短；3某些城市居民白领阶层比户外蓝领更易患病。,临床表现,皮肤的恶黑比较容易诊断 黑痣增大、 颜色变化、 发痒
3、灼痛、 破溃应考虑恶变，尤其手足头面部易摩擦外伤部位 AJCC提出早期恶黑诊断依据即abcd四条： a 皮损不对称；b 边界不规则； c 颜色混杂；d 直径6mm。 最重要的一点是变化。,临床分期与预后,原发病变预后特征,1.肿瘤的厚度是期最重要的因素.厚度1 mm 10年死亡率约20%，厚度2 mm 10年死亡率约40%，厚度4 mm 10年死亡率约60%，厚度830 份血清的 研究显示， MIA 9.8 ng/ml 血清浓度，在 I/II期患者为5.6% ；III / IV期为 60% 和 89.5%,MIA 的敏感性低于 S100B, 特异性不如 S100B 和LDH 。 S100B 应
4、该是最可信的指标。,手术治疗,活检：怀疑的病变，应做切除活检，边缘1-3mm.应禁忌作刮除活检，切除标本应包括皮下组织在内的全层肿瘤组织，以便于分期。 目前手术治疗仍是最主要的治疗手段 手术范围： 1 原位恶黑，无侵袭力不转移，但可以原位复发， 手术皮缘0.51厘米。 2 薄的恶黑1 mm，皮缘大小对局部复发危险性和生存率影响不大，一般确定为皮缘1厘米切除。 3 中厚的恶黑（14 mm）切除皮缘2厘米。 4 对于大于4 mm的厚恶黑局部复发1020%，尚不能确定皮缘切除范围。,切除皮缘的范围，曾作过多项随机对照实验（1或3cm；2或4cm)，似乎生存差别不大。,选择性淋巴结清扫术,1-2期的病
5、变应做前哨淋巴结活检，明确分期。有5-30%的病理到达3期。预后优于临床阳性的淋巴结。,术后辅助治疗,高危的 期恶黑辅助治疗,1 放疗：辅助性放疗对淋巴结阳性的患者单独应用或术后辅助治疗能够取得85%以上的局部控制率，特别是头颈部病变的放疗更有其独到的优势。2辅助性全身治疗：恶黑的术后辅助性化疗（达卡巴嗪，亚硝脲，各种联合化疗，+免疫治疗）多项随机临床研究未能显示增加疗效提高生存。,辅助治疗,干扰素的术后辅助治疗： ECOG完成的对 b 期患者术后应用大剂量IFN_2b作为辅助治疗的临床研究， 第一个月 IFN_2b2000万IU/m2d ,静脉给药，每周5天;随后11个月，IFN_2b 10
6、00万IU/m2d,皮下注射，每周3次。 结果：280例可评价病例，5年生存率从30%提高47%，5年无病生存率从26%提高到37%。这项研究结果，促使FDA批准IFN为高危恶黑的术后辅助治疗。该方案付反应大，主要为流感样症状，肝功能损害，血常规异常，精神异常。,ADJUVANT INTERFERON ALFA-2A TREATMENT IN RESECTED PRIMARY STAGE II CUTANEOUS MELANOMA -AUSTRIAN MALIGNANT MELANOMA COOPERATIVE GROUP.,311 例恶性黑色素瘤患者，病灶 or = 1.5 mm 随机IFN
7、alpha2a (n = 154) ：3 mIU/每日 ,皮下注射，3周 。维持治疗， 3 mIU/，每周3次，持续一年。 观察 (n = 157). 结果：DFS治疗组优于观察组（P=0.02）,-JCO APR 1, 1998:1425-9,Adjuvant interferon in high-risk melanoma: the AIM HIGH Study-United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research randomized study of adjuvant low-dose extended-duration in
8、terferon Alfa-2a in high-risk resected malignant melanoma.,方法： 674 例根治切除的IIB 和 III 皮肤恶黑。随机：interferon alfa-2a 次周年：观察。结果：全组年OS 和 RFS 分别是 44% 和32% ：Interferon治疗组 VS ：观察组的OS ( OR, 0.94; P =0.6; );RFS没有显著差异 ( OR, 0.91; P =0.3;). 亚组分析，分期、年龄、性别未显示生存差异。, 2004 by American Society of Clinical oncology,Adjuva
9、nt therapy with pegylated interferon alfa-2b versus observation alone in resected stage III melanoma: final results of EORTC 18991, a randomised phase III trial,1256 例术后的 III期恶黑 随机 A 观察组(n=629) 或B interferon alfa-2b (n=627) 6 g/kg 每周， 8 周后 3 g/kg 每周维持 5 years. 中位治疗时间 12 个 月。38 (3242) 年后，治疗组328例 ，观察组
10、 368 例复发。 (HR 082, p=001); 4年的RFS治疗组 456% ，观察组 389% 。 OS无差异。 结论： interferon alfa-2b 辅助治疗对于III期恶黑RFS有显著意义。,The Lancet, Volume 372, Issue 9633, 12 July 2008,Effect of long-term adjuvant therapy with interferon alpha-2a in patients with regional node metastases from cutaneous melanoma: a randomised tri
11、al,方法： 23个中心的444 例患者，淋巴结转移，接受淋巴结清扫术 随机给与：A：3 MU interferon alpha-2a /3次/周/3年B：观察结果： 5-year DFS：A 手术+ interferon alpha-2a 27.5%B：手术+观察28.4% (p=0.50). 结论：对淋巴结转移阳性的恶黑，术后interferon 3年治疗 没有提高DFS和。,The Lancet, Volume 358, Issue 9285, September 2001,Post-surgery adjuvant therapy with intermediate doses of
12、interferon alfa 2b versus observation in patients with stage IIb/III melanoma (EORTC 18952): randomised controlled trial.,方法： 1388例恶黑术后分期为stage IIb/stage III.病灶 or = 4 mm随机分为： interferon alfa 2b 13-months (n=553) ：interferon alfa 25 months (n=556) observation (n=279). interferon alfa 2b给药： 10 million units X5d/wX4w ,后续10 MU X3d/w,持续2年。. 4.5 年随访，相比观察组： 25-month interferon 组显示 DMFI（无远地转移间期）增加 7.2% (HR 0.83, ) ；OS增加 5.4% 13-month interferon 组 DMFI（无远地转移间期）增加 3.2% 结论： interferon alfa 2b 长期应用方案，没有有效延长疾病复发。不宜推荐术后治疗。,
