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1、褥疮预防新方法,3中国有限公司 医疗产品部,3M Skin Health,护理褥疮的成本:,6,A Financial,and Personal Cost,课程大纲,褥疮定义及分期 褥疮护理的五大误区 褥疮的预防（美国褥疮,造瘘口协会） 正确的评估（评估工具） 增加皮肤的耐受力 避免机械性刺激 开展全面的教育,褥疮的定义,病患的皮肤长期受压，阻碍局部血液的供应，形成缺血、缺氧的情形，最后使得组织缺乏营养而损坏、溃疡和死亡。,9,褥疮的特点,好发于骨凸处伤口深浅度不同常有坏死组织常有滲出液疼痛,褥疮形成的原因:,年纪大 营养不良 活动障碍,脱水 抽烟 药物 失禁,(一) 內在因素 (Intrin
2、sic factors),17,營養不良,蛋白质缺乏 维他命缺乏 水分不足,(二) 外 在 因 素：,压力 摩擦力 剪力 潮湿环境,褥疮形成的原因:,剪力,14,枕骨,肩胛骨,尾底骨,坐骨,腳 跟,腳指,床墊表面,棉被、毛毯,剪力,不正确的抬高病患床头 拖拉病患,15,肩胛骨,尾底骨,坐骨,腳 跟,床墊表面,棉被、毛毯,摩擦力,摩擦力,枕骨,腳指,add the picture of stage I pressure ulcer,褥疮分期,I 期 完整皮肤上出现红斑,压之不褪色. 皮肤溃疡形成 的先兆损伤.在个别病人可表现为:肤色变深, 皮肤褪色,皮温升高,水肿,皮肤出现硬结等.,美国褥疮,造
3、瘘口等协会,add the picture of stage II pressure ulcer,褥疮分期,II 期 部分皮肤缺损,表皮层,真皮层,或两者都受损.溃疡较表浅,临床表现为皮肤磨损,水泡或浅的龛影.,美国褥疮,造瘘口等协会,add the picture of stage III pressure ulcer,褥疮分期,III期 全层皮肤缺损,涉及皮下组织的破坏或坏死,并向下发展.缺损未穿透筋膜层.临床表现为深的龛影,并和邻近组织可能有皮下隧道.,美国褥疮,造瘘口等协会,褥疮分期,IV期 全层皮肤缺损,伴严重的组织破坏和坏死.病变可涉及肌肉,骨骼,或肌腱,关节囊. 可能存在皮肤隧道
4、和窦道.,美国褥疮,造瘘口等协会,褥疮分期,临床常用的分期方法,I 期 瘀血红润期.褥疮初起时,局部受压部位出现暂时性血液循环障碍,表现为红,肿,热,触痛.II 期 炎性浸润期.局部红肿各外浸润,扩大,变硬,表面皮肤由红转为紫色,常在表皮有小水泡形成,病人有痛感.,褥疮分期,III期 浅度溃疡期.表皮水泡逐渐扩大,破溃,真皮疮面黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,病人感觉疼痛加重.VI期 坏死溃疡期.坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,脓液较多,坏死组织边呈黑色,有臭味.,昏迷病人,气垫床,海绵床垫,保持床单柔软、清洁、平整 每2-3小时翻身一次 骨突处作定时按摩,-（上海市护理常规
5、）,褥疮预防护理,目的:促进血液循环,预防褥疮全身按摩，局部按摩 采用适宜的支架(气垫、气圈、水袋)- (上海市护理常规）,褥疮护理的五大误区,误区一：消毒剂消毒伤口 误区二：按摩受压部位 误区三：保持伤口干燥 误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯,3M Skin Health,AHCPR(1994)提出 生理盐水清洁褥疮伤口取代使用消毒剂,误区一：消毒剂消毒伤口,误区二：按摩褥疮,Maklebust(1991)，AHCPR(1994)避免以按摩作为各级褥疮的处理措施,误区三：保持伤口干燥,Winter（1962）封闭性敷料 保持伤口湿润 保护伤口免于细菌的穿透,误区四：使用气垫圈,Makle
6、bust(1991)和AHCPR(1994)提出 气垫圈使局部血循受阻，造成静脉充血与水肿 应以翻身、正确的体位及使用气垫床、水垫来减轻组织的负荷,误区五：使用烤灯,Maklebust(1991)提出使用烤灯不仅会造成伤口的干燥，更会导致组织细胞的代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死,褥疮的预防,正确的评估（评估工具） 增加皮肤的耐受力 避免机械性刺激 开展全面的教育,褥疮相关因素的评估 Braden评分法,评分内容 评分及依据 1分 2分 3分 4分 感觉：对压迫有关的 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害不适感受能力 潮湿：皮肤曝露于潮 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿
7、湿的程度 活动：身体活动程度 卧床不起 局限于椅上 偶尔步行 经常步行活动能力：改变和控 完全不能 严重局限 轻度局限 不受限制体位的能力营养：通常摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦和剪力： 有 有潜在危险 无 无总分：6-23分,分值越少,发生褥疮的危险性越高,3M Skin Health,褥疮相关因素的评估,3M Skin Health,Nortons评分法5种：身体状况，精神状况，活动情况，运动性，粪尿失禁 当患者积分14分时，提示易患褥疮神经内科评分法 7种：排泄状况，营养状况，体型，瘫痪状况， 卧床时间，年龄，意识状况 当患者积分 19分时，提示易患褥疮,褥疮监控记录,项目 病人
8、情况 计分 实际得分 项目 病人情况 计分 实际得分 年龄 65岁 1 神志 淡漠 270岁 2 躁动 3 体重 超过均重 1 昏迷 15 低于均重 2 运动 卧床 2 体位 强迫体位 2 感觉丧失 2 大小 大便失禁 1 肢体活动受限 3 便 大小便失禁 2 截瘫、偏瘫 6 皮肤 皮疹 1 特殊 贫血 2 局部红肿 1 危险 糖尿病 2 严重皮肤病 2 低蛋白血症 2 破损 3 心衰 4 浮肿 中度 1 恶病质 5 重度 2 临终 15 药物 激素 2 总分15分有发生褥疮的危险，要预报褥疮,3M Skin Health,保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损.,1.对可能发生褥疮的
9、病人,全身皮肤检查进行一次/天,尤其是骨突处,并记录检查结果.2.定期清洁病人皮肤或按病人皮肤情况进行清洁清洁时,水勿过热,勿过分摩擦皮肤.使用温和的清洁剂.,保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损.,3.避免环境因素导致皮肤干燥,如低湿度(40%)和寒冷.对干燥皮肤要进行滋润. 临床研究发现干燥,脆性和鳞状皮肤发生褥疮的机率较高.皮肤角质层的水化作用能提高皮肤抵抗机械性损伤的能力.,保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损.,4.避免在骨突处进行按摩.人们过去一直认为,骨突处按摩能刺激血液循环使病人感觉舒适.但临床研究表面按摩后,骨突处组织血流量下降. 组织活检显示该处组织水肿
10、,分离.,保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损.,5.尽量避免皮肤接触大小便,伤口渗出液和汗液.如这些潮湿源头无法控制,用吸收敷料尽快保持皮肤干爽.,预防摩擦因素可能造成的皮肤损伤,预防伤口周围皮肤受伤口渗液的浸润,预防皮肤受大小便的刺激及损伤,无痛保护膜使用前后皮肤比较,保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损.,6.通过对病人正确的安置,搬动和翻身,将因摩擦力和剪切力造成的皮肤损伤降到最低限.皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜(透明敷料如3M的Tegaderm),保护敷料来减少.,使用防水透气薄膜 与褥疮发生病例的比较,薄膜使用 病例 发生褥疮情况 例数 百分比 不使
11、用 79 9 11.4 使用 87 3 3.4 合计 166 12 7.2,结论:2=3.896 , p0.05,透明敷料应用于尾骶部,34,利用透明敷料预防摩擦力对皮肤的损伤,35,3M Skin Health,利用透明敷料预防摩擦力对皮肤的损伤,受压皮肤比较,保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损.,7.当一个营养良好的病人出现蛋白质和热量摄入不足时,医护人员首先要找出造成摄入不足的原因,通过饮食提供足够营养.如饮食摄入不足无法改变并贯穿整个治疗过程,因考虑用其他方法补充营养,如肠内营养或肠外营养.,保持和提高组织对压力的耐受能力, 防止组织受损.,8. 如提高病人的可动性和活动度
12、的可能存在,应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容.对大多数病人要保持他们现有的活动水平,可动性和活动度.9.对预防褥疮所采取的措施和结果应进行监测并进行记录.,保护病人免遭外界的机械性损伤 (压力,摩擦力和剪切力).,1.如一卧床病人经评估有发生褥疮的可能,在其整个治疗过程中,应至少每2小时更换一次体位.并对病人何时翻身,何时更换体位有系统的记录表. 2.病人卧床时,须用枕头和泡沫垫将骨突处如膝盖,内踝分开,避免它们直接接触.,保护病人免遭外界的机械性损伤 (压力,摩擦力和剪切力).,3.当病人卧床完全不能活动时,护理计划中须包括这样一条:使用器具完全缓解脚后跟压力. 通常的作方法是将脚后跟
13、抬离床面.切勿使用垫圈. 4.当病人侧卧时,须避免病人重量压在股骨转子上.,保护病人免遭外界的机械性损伤 (压力,摩擦力和剪切力).,5.如病人条件允许且无禁忌症,应尽量使床头抬高的角度减小,并尽量缩短床头抬高的时间. 6.在改变病人体位或搬运病人时,须抬起或用床单包裹病人,绝不能拖拉.,保护病人免遭外界的机械性损伤 (压力,摩擦力和剪切力).,7.当一个病人经评估有发生褥疮的可能,病人卧床或坐位时,应将其安置于能降低压力的垫子上.如:泡沫,气垫(静止或流动气体),胶体,或水垫. 8.任何有发生褥疮可能的病人因避免长时间的坐在椅子或轮椅上.至少每一小时更换坐姿,以缓解受压点的压力,或躺会病床.如病人有能力,因指导其如何每15分钟更换受压部位.,通过开展对教育,减少褥疮发生.,
