ASD儿童医教结合康复模式实践(西南师大)

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1、1,ASD儿童医教结合康复模式实践,重庆市第九人民医院儿童孤独症康复治疗中心 邵 智,儿童自闭症是一种什么病?,孤独症VS自闭症自闭症自闭或抑郁自闭症弱智,起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，语言和非语言交流障碍，兴趣与活动内容局限，行为刻板、重复。,什么是儿童自闭症?,美国CDC: 2005年 1/1662009年 1/1102012年 1/88,问题有多严重？,英国柳叶刀：儿童患病率为1%（2010年）,全球最为关注的儿童健康问题,我国儿童患病情况,尚未有全国流行病学调查数据,阿斯伯格综合征,儿童孤独障碍,未注明的广泛性发育障碍,临床分类(DSM-),疾病名

2、称的变化,儿童孤独症谱系障碍,2,1,4,5,发生原因,表现特征,干预策略,病程与预后,同卵双生子同病率达36-91%,而双卵双生子为0-9%同胞患病率(包括其他认知障碍):6-24%,遗传学因素,、15、16号染色体存在候选基因的可能性大 16号染色体短臂存在再发性微缺失和重复 与之相关的基因达300余个 表观遗传学:DNA甲基化和组蛋白修饰,遗传学因素,孤独症发病与许多产前感染因素有关风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等,“疫苗”学说,病毒感染,化学物质各种工业生产或其他来源的非自然生产的化学物质,环境因素,防火材料中的阻燃剂,环境因素,多数患儿正常,10-83%异常，无特殊性,没有发现听觉减

3、退的证据,脑结构与脑电生理学因素,神经心理学因素,执行功能缺陷,孤独症儿童缺乏对事物的组织、计划等能力。临床表现特征：行为混乱、多动等。,“心灵解读”,指的是个体理解自我和他人的愿望、意图和信念等 心理状态,并依此对行为做出解释和预测的能力。认识心理推测行为,心理理论(Theory of Mind,ToM),心理理论缺损对ASD的影响,错误信念测试,与父母的社会阶层无关 与抚养方式无关 不存在特殊人格障碍,社会心理因素,与父母的抚育方式有关?,ASD的发生原因,存在遗传易感性儿童在多种生物危险因素、环境因素影响下导致的一种神经精神发育异常综合征。,1,2,3,社会交往障碍,语言交流障碍,刻板重

4、复行为,社会交往障碍,社会交往障碍是儿童孤独症的核心症状之一,不听指令 缺乏共同性注意 不能建立伙伴关系 不能进行正常游戏 不能遵守社会规则,社会交往障碍,语言沟通障碍,词語习得延迟刻板重复语言語用能力缺损,语言沟通障碍,代词错用,刻板、重复及模仿语言,不善于描述,语言表达障碍,总的特征是刻板、重复及一些奇特的行为方式,行为障碍,1,2,3,4,常见的特殊能力,特殊的机械记忆能力,特殊的计算能力,特殊的基本技能,专业知识能力,2014美国:46%的ASD儿童 智力属于正常水平,CDCs Autism and Developmental Disabilities Monitoring(ADDM)

5、 Network，2014,对感知觉刺激过于敏感或过于迟钝对环境中的感知觉刺激存在异常的兴趣,感知觉障碍,如何早期识别ASD？,在美国，确诊年龄为18-24个月,Lord C，et al.Autism from 2 to 9 years of age.Arch Gen Psychiatry. 2006， 63:694701,早期征象,Rosa Salva, The evolution of social orienting: evidence from chicks and human newborns.2011，PLoS ONE 6, e18802,6个月龄不能被逗乐(笑出声)眼睛很少注视人

6、,早期征象,10个月龄 对叫自己名字没反应,听力正常 没有或少有咿呀学語 对动作模仿没有兴趣,Ghuman，The screen for social interaction (SSI): A screening measure for autism spectrum disorders in preschoolers ，Research in Developmental Disabilities，2011 (32)： 25192529,早期征象,早期征象,感知觉：皮肤感觉，饮食社会性：互动对象与方式、共同注意力与社会情绪言語发展与沟通行为：发展迟缓与偏异特殊行为/兴趣：表现在和人及物品的互动

7、,Boyd，et al. Infant and toddlers with autism sprectrum disorder :Early identification and early intervention.The Journal of Early Intervention ,2010, 32(2):75 -98,一岁自闭症婴儿的危险信号行为,象征性游戏缺乏 表白性注意指向缺陷 缺乏社交能力 缺乏社交性游戏 缺乏共同性注意,自闭症的早期指示性征象,2-3岁ASD幼儿的危险信号行为,感知觉偏异：感知觉过度敏感或敏感度低社会性：社会参照、社会情感、模仿、游戏方式异常语言沟通：缺乏非言語沟

8、通行为，语言交流能力缺损行为/兴趣：手部动作、游戏方式、生活方式,初级水平的筛查,CHAT M-CHAT,二级水平筛查,ABC CARS,最终诊断,ADI-R ADOS,行为观察室,行为观察报告,与精神发育迟滞的鉴别,社会化功能相对较好,与感受性语言发育障碍的鉴别,可通过手势和表情与人交往有象征性游戏无局限、刻板、重复动作,什么时候开始？越早越好,临床干预的时间截点什么年龄？,干预的时机,干预模式,特殊教育训练,心理行为治疗,药物治疗,儿童自闭症临床诊疗模式,临床心理医师 负责诊断和定期观察，决定治疗方案,主管治疗师 负责制定和修改培训方案,治疗师 具体实施治疗,医学和特殊教育 培训相结合的模

9、式,语言训练,认知训练,TOMI训练,生活技能训练,生物反馈,听觉统合训练,经颅磁刺激,模块化家长培训,同步化家居指导,到宅服务,抗精神病药物,中药,神经营养剂,综合性干预,家庭支持体系,认知-行为疗法,神经生理疗法,药物辅助,EF技能训练,儿童疗育的“九院模式”,主要临床康复治疗技术,语言治疗 认知训练 游戏治疗 感觉统合功能训练 学校适应能力训练 心理理论技能干预,音乐治疗 RDI 社会生活技能训练 听觉统合功能训练 生物反馈训练 经颅磁刺激治疗,什么是结构化教学?,有组织、有系统地安排教学环境、材料及程序，让病童从中学习。,有组织、有系统的安排，能帮助ASD儿童更易完成任务。,以清楚视觉

10、界限，有组织及有系统地安排学习。,通过增加对环境的理解，降低了焦虑。,强调儿童自行跟从每一步骤，从而培养他们的独立能力,结构化教学的作用机制,结构化教学的五个重要部分,、环境安排 、程序时间表 、个人工作系统,、视觉安排 、常规,个策略,个形式,把环境、材料及程序作一个适当的安排，使儿童用视觉的能力，便能明白和理解其意义。,什么是视觉安排？,视觉安排,常规就是一些惯例程序，用在日常生活中以适应环境要求。,什么是常规？,个人工作系统,时间程序表,视觉提示、常规,独立能力 生活技能,环境安排 程序时间表 个人工作系统,策 略,形 式,目 的,ABA:采用行为塑造原理,以正性强化为主促进孤独症儿童各

11、项能力发展ABA的核心部分是DTT,关于应用行为分析（ABA）,DTT的五元素,指令,辅助,反应,结果（强化）,停顿,DTT治疗模型,DTT治疗举例,指令：拍拍手,正确反应：做拍手动作,无反应：无任何动作,错误反应：跺跺脚,强化：真棒！,停顿,停顿,重发指令：拍拍手,辅助：帮助其拍拍手,强化：真棒！,重发指令：拍拍手,辅助：帮助其拍拍手,强化：真棒！,平均仅为50%,平均仅为50%,平均仅为50%,感觉统合治疗的主要目的是透过有系统的感觉刺激活动,促进脑神经成熟,让脑部能有效地处理及自身的感觉讯息,继而能作出适当和配合环境需要的反应。,适切反应：留意环境、情绪稳定、专心合作 动作协调、耳聪目明

12、、主动学习等,学习方面：可能出现不同程度的学习困难。 例如注意力不集中、模仿力弱、写画能力偏差。,平均仅为50%,生活自理方面：儿童难以掌握自理操作技巧。 例如穿衣、梳洗等，并在组织及安排生活程序细节上出现不同程度的困难,SID对日常生活的影响,平均仅为50%,游戏活动方面：儿童未能掌握如何运用身体及计划有效动作、平衡弱、身体协调笨拙，这些皆直接或间接影响儿童进行康乐活动及参与群体游戏活动，进而导致儿童偏向自卑，缺乏自信。,SID对日常生活的影响,平均仅为50%,专业资质：经过专业培训治疗师 干预应建立在专业评估和对感觉统合失调深刻理解的基础上 训练的环境：安全，应具备一定硬件设施,基于感觉统

13、合理论干预的原则,平均仅为50%,训练的项目均以引发适应性反应为主要目的,随时按儿童表现作调整 训练的内容须以儿童为中心,强调考虑儿童的兴趣和参与的动力 训练应是儿童、训练师、家庭合作的结果,基于感觉统合理论干预的原则,平均仅为50%,什么是音乐治疗？,以临床心理学理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应，通过各种专门设计的音乐行为、体验，研究音乐对人体机能的作用，以及运用音乐治疗疾病、促进康复的学科。,目的不同，要求不同应用场所不同关系不同面对的群体不同,音乐治疗与音乐教育有什么不同？,孤独症、智力障碍学习障碍语言障碍肢体障碍正常儿童的一些行为训练,音乐治疗适用于哪些儿童？,歌曲和歌唱

14、器乐活动音乐游戏音乐故事,小组音乐治疗的类型,斯美塔娜：伏尔塔瓦河亨德尔：水上音乐组曲舒伯特：摇篮曲 巴赫：小步舞曲,自闭症儿童适宜聆听的治疗性乐曲,莫扎特：D大调双钢琴奏鸣曲莫扎特：降E大调第十双钢琴协奏曲（第一乐章）莫扎特：降E大调第三十九交响曲 亨德尔：水上音乐舒配：轻骑兵序曲,MR儿童适宜聆听的治疗性乐曲,音乐活动的选择，要适于病童的成熟水平治疗师动作和声调应较夸张唤起受训人的兴趣和参与,音乐治疗的注意事项,解读他人想法推测他人的行为或意图判断他人的情绪,治疗面临的问题,心理理论缺损对ASD的影响,日常生活：很少谈及心理 社会认知：理解信念、假装、谎言等方面 出现困难 社会知觉：在情绪

15、识别、行为意图理解等 方面存在异常,自我意识,“我的介绍” “我的愿望” “我的物品” “我在做什么”,“区分自我和他人身体”,“区分自我和他人所属物品”,区分自我与他人,我的使用,准备阶段自我意识的干预,自我意识的干预范式,自我意识的干预范式,自我意识的干预范型,准备阶段自我意识的干预,自我介绍,自我意识,“我的介绍” “我的愿望” “我的物品” “我在做什么”,“区分自我和他人身体”,“区分自我和他人所属物品”,区分自我与他人,我的使用,准备阶段自我意识的干预,自我意识的干预范式,自我意识的干预范式,自我意识的干预范式,自我意识的干预范型,准备阶段自我意识的干预,自我介绍,心理理论技能干预室,干预课程系统,心理理论技能评估工具,心理理论技能干预用具,“自我意识”模块干预部分用具,“共同注意”模块干预部分用具,心理理论技能干预用具,“知识来源”模块干预部分用具,“假装”模块干预部分用具,