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1、2016省级继教专题讲座 双相障碍的个体化治疗,江西省精神病院 江西省精神卫生中心 郭中孟 主任医师 2016.04.29,讲座提纲,概述 双相障碍的诊治现状 双相障碍的临床亚型及双相谱系障碍 双相障碍的诊断鉴别：与MDD、SCH、BPD、NPD的鉴别要点 双相障碍的共病及治疗选择 急性躁狂的个体化治疗 双相抑郁的个体化治疗 (2013)ISBD：抗抑郁剂用于双相障碍的最新建议,问答题,双相抑郁与单相抑郁如何鉴别？ 伴精神病性症状的双相障碍如何与分裂症鉴别？ 简述双相障碍的治疗原则。,一、概述,双相障碍（bipolar disorder,BD),也称双相情感障碍，一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂
2、发作，又有抑郁发作的一类心境障碍（中国双相障碍防治指南第2版，2015年8月） 终身患病率：3-4% 首发年龄：平均22岁 双相障碍对患者造成了深重的灾难 即便是在最好的治疗环境下，该病的治疗也颇具挑战性 治疗靶点不时转换 治疗依从性难以保证 共病相当常见,二、双相障碍的诊治现状,60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗 34%最初的诊断不是双相障碍，以分裂症、抑郁障碍为多 正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年 在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生,三、双相障碍的分类及临床亚型,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 环型
3、环性心 双相型 双相型障碍 心境变化 人格 境障碍,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,2018/10/6,9,2018/10/6,10,2018/10/6,11,2018/10/6,12,四、流行病学（1）,国外资料 3.03.4 % （西方发达国家7080年代） BD-I、BD-II和环性心境障碍 4% （Goodwin，1990） 5.57.8%（Angst, 1999） 57% （Akiskal，2002） 国内资料 0.042%（国
4、内12地区，1982） 0.71.6%（台湾省，1982-1987） 男1.5%，女1.6%（香港特区，1993) 时点3.13 ，终生5.14（河北省，2004年）,流行病学（2）,性别患病率：男女 首发年龄高峰：1519岁（平均22岁） 共病：40%BD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患病率增加20% BD-II是最多的表现型（Simpson，1998） 估计在诊断的MDD中约有5070%实为BD-II （Akiskal，2002） 单相抑郁与双相抑郁：1：1,五、准确诊断的重要性,借用Charles Dickens的经典句式，双相障碍患者常经历 “最好的时间和最坏的时间”。这种双极性常导
5、致误诊、漏诊或过度诊断。 双相障碍与自杀风险的显著升高相关；另外，这些患者常倾向于使用高度致死性的自杀手段。 与双相障碍相关的因素包括疾病早发、既往抑郁发作次数较多、共病酒精滥用、既往抗抑郁药诱发躁狂史及敌意/冲动特质等。,双相障碍的常见误诊,双相抑郁的症状群及提示性特征（与单相抑郁对比）,Bipolar Depression Versus Unipolar Depression，PsychiatricTimes. August 19, 2014.,六、双相抑郁和单相抑郁的鉴别要点,如果患者出现抑郁发作，以下情况倾向于双相障碍 躁狂家族史 情感旺盛气质 起病年龄更早（起病于25岁以前） 抑郁突
6、然发作或突然缓解，或频繁发作，处于抑郁状态的时间较长 睡眠过多、进食增加或/和体重增加（“非典型特征”） 精神运动性迟滞（“lead paralysis”，灌铅样麻痹） 伴焦虑、激越或精神病性症状 产后发作 抗抑郁药反应不佳,伴精神病症状BD与SCH的鉴别,江西省精神卫生中心 郭中孟 整理，2016,04,06,BD-与BPD（边缘性人格障碍）鉴别要点,江西省精神卫生中心 郭中孟 整理，2016,04,06,BD（轻躁狂或躁狂发作）与NPD（自恋性人格障碍）鉴别要点,江西省精神卫生中心 郭中孟 整理，2016,04,06,七、双相障碍的共病问题,八、双相障碍的治疗：移动靶需要运动战,针对双相障
7、碍的个体化治疗手段将该病视为一种生物-心理-社会疾病，但具有心境稳定效果的药物仍然是治疗的主心骨。 心境稳定剂可分为三类：锂盐、抗点燃/抗癫痫药物及第二代抗精神病药物。 作用机制较为复杂多样，包括升高5-HT、GABA、BDNF水平及降低谷氨酸水平，调节多巴胺通路功能，稳定神经元细胞膜，抑制钠通道和去极化及减少神经细胞凋亡等。,Possible components of treatment for bipolar disorder,急性躁狂的个体化治疗,针对锂盐、双丙戊酸盐、卡马西平及非典型抗精神病药的双盲安慰剂对照研究显示，急性躁狂患者对上述药物的应答率在50%左右。其中，治疗应答的定义为
8、Young氏躁狂量表（YMRS）得分较基线时下降50%。 双相障碍治疗领域中，一个引人入胜的方面在于锂盐与非典型抗精神病药对BDNF的效应。一项纳入了10名躁狂患者的研究显示，经过为期28天的锂盐治疗后，大部分患者出现BDNF水平的升高。,针对急性躁狂的研究一般持续3周，而近一半的治疗收益出现在治疗第4天。 一项为期3周的双盲研究共纳入了274名急性躁狂住院患者，这些受试者接受的是奥氮平和利培酮治疗。结果显示，治疗第1周内，117名患者的YMRS减分50%，治疗应答者占39%，19%在研究终点达到症状缓解。需要注意的是，第1周YMRS减分25%的40名患者中，只有25%在治疗3周后达到应答标准
9、，症状缓解者仅有5%；与之形成对比的是，第1周YMRS减分50%的157名患者中，84%在治疗3周后达到应答标准，症状缓解者达64%。 从临床角度而言，治疗1周后症状无显著改善者即应考虑换药。,一项纳入了16,000名急性躁狂患者的Meta分析显示，最有效的药物为氟哌啶醇、利培酮和奥氮平，效果最差的药物为加巴喷丁、拉莫三嗪和托吡酯。 对于成功治疗急性躁狂而言，药物联合治疗往往是必需的，一般为锂盐或一种抗癫痫药联合一种非典型抗精神病药 Meta分析显示，在原有治疗基础上联用一种非典型抗精神病药，治疗应答率可由42%上升至62%。,双相抑郁的个体化治疗,事实证明，双相抑郁对药物治疗的应答不及躁狂。
10、治疗药物与躁狂类似，而拉莫三嗪可用于维持期治疗。 FDA已批准喹硫平、喹硫平缓释剂型和奥氟合剂治疗双相抑郁急性发作。 针对双相抑郁的研究通常为期8周，约一半的临床收益出现于治疗头2周，而活性药物在第1-3周之间显著优于安慰剂,最好的治疗是预防复发,几乎所有的双相障碍患者均须终生接受维持治疗，所使用的通常为两种药，一种预防心境“向上走”，如躁狂及轻躁狂；另一种则预防“向下走”，如抑郁。 一项注册试验显示，在预防双相抑郁复发方面，拉莫三嗪的疗效优于锂盐；但在预防躁狂及轻躁狂方面，锂盐优于拉莫三嗪。 在另一项研究中，124名受试者接受了锂盐+安慰剂或锂盐+拉莫三嗪治疗。结果显示，接受前一种治疗的患者
11、复发时间平均为3.5个月，而后一种治疗则为10个月。,另一项纳入了628名双相障碍型患者的研究同样显示出联合维持治疗的优越性。 在为期2年的研究中，接受锂盐或丙戊酸单药治疗的患者中有65%复发，而这一数字在锂盐/丙戊酸+喹硫平的患者仅为21%。 然而，联合治疗同样可能导致更多的药物副作用，同时增加药物相互作用的风险。,九、依从性问题,患者可能因为药物副作用难以忍受而停药；他们可能因服药而失去心目中最满意、最富创造力的轻躁狂状态；他们可能会认为，没有症状意味着自己已经痊愈，不再需要服药。 一项纳入了3,640名双相患者的48,000次就诊的研究显示，24%的患者对治疗不依从，即在20%的时间内漏
12、服至少25%的药物剂量。 与治疗不依从相关的因素包括快速循环、自杀未遂、疾病早发、焦虑及酒精滥用。,双相障碍型患者处于抑郁发作的时间多于躁狂。在应对快速循环及混合状态方面，锂盐的效果似乎不如抗癫痫药物。 对于急性躁狂或抑郁发作的双相障碍患者而言，维持治疗必不可少。因此，选择耐受性良好的药物有助于维持长期治疗的依从性。需要认识到的一点是，药物可能需要调整剂量甚至更换。 对于急性期治疗，快速起效常常是头等要务；而对于维持期治疗而言，服药依从性则上升为主要矛盾。,为某一特定患者选择最好的药物时，其他要考虑的因素包括： 个人治疗应答史 家族治疗应答史 某种特定药物的不良反应 药物相互作用 妊娠 哺乳,
13、十、(2013)ISBD：抗抑郁剂用于双相障碍的最新建议,在众多精神科医师及精神医学爱好者的翘首期盼下，国际双相障碍学会（ISBD）终于发布了最新的双相情感障碍抗抑郁剂使用建议。该建议采纳了世界范围内70名双相障碍专家，在2013年6月24日第十届国际双相情感障碍大会（ICBD）也做了报道。 为制订这组建议，研究者回顾了多达173项相关研究，以确定双相情感障碍患者应用抗抑郁剂的价值，而草稿及修订更是不计其数。 抗抑郁剂对于双相障碍而言其收益和风险仍存疑，仅仅应被用于其中的某些特殊病例。,抗抑郁剂不应在躁狂及混合发作中使用，它们只应该用于既往对抗抑郁剂反应良好，且没有快速循环及迅速转躁病史的患者
14、。 抗抑郁剂不应被用于那些抑郁发作中带有某些混合特质及躁狂症状的患者。“作为双相抑郁的一种特殊亚型，该临床状况已被列入DSM-V。”,针对双相障碍抑郁发作的急性期治疗： 1、以下情况可考虑联合抗抑郁剂：既往对抗抑郁剂反应良好的双相型或型急性抑郁发作。 2、以下情况应避免联合抗抑郁剂：同时存在2项或2项以上躁狂核心症状、存在精神运动性兴奋或快速循环的双相 型或型急性抑郁发作。,针对维持期治疗： 以下情况可考虑联合抗抑郁剂：停用抗抑郁剂后抑郁复发。 针对抗抑郁剂单药治疗： 1、双相障碍型应避免抗抑郁剂单药治疗； 2、以下情况同样应避免抗抑郁剂单药治疗：同时存在2项或以上躁狂核心症状的双相 型或 型
15、抑郁发作。,针对双相混合状态： 1、以下情况应避免使用抗抑郁剂：带有混合特质的躁狂及抑郁发作； 2、以下情况同样应避免使用抗抑郁剂：混合状态为主要临床相的双相障碍； 3、对于正在经历混合状态发作的双相障碍，患者所服用的抗抑郁剂应停用。,ISBD工作组还提出建议，只有在其他抗抑郁剂无效时方考虑使用SNRIs类及三环类抗抑郁药。鉴于其较强的致转躁及心境不稳的倾向，一旦使用，即须严密监测。 New recommendations for Antidepressant Use in Bipolar Patients Released. Medscape 2013 June 24,中国双相障碍防治指南第
16、2版：抗抑郁剂使用原则,Related Reading,Effective Personalized Strategies for Treating Bipolar Disorder，Psychiatric Times.August 02, 2012. Treatment-Resistant Bipolar Disorder. James C-Y Chou, MD Department of psychiatry, Mount Sinai School of Medicine in New York：Psychiatric Times. Vol. 28 No. 7 July 6, 2011 B
17、ipolar disorder diagnosis: challenges and future directions. Mary L Phillips, David J Kupfer. Lancet 2013; 381: 166371 Exploring New Therapeutic Areas in the Treatment of Depression and Bipolar Disorder.Psychiatric Times. August 07, 2013. Major Depressive Disorder, Bipolar Disorder, Psychopharmacology .By Gerald Sanacora, MD, PhD,
