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1、糖尿病周围血管病变的规范化诊治,中国人民解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心 许樟荣,重视糖尿病合并下肢动脉病变的诊治 糖尿病下肢动脉病变的患病率及临床其特点 糖尿病下肢动脉病变的诊断 糖尿病下肢动脉病变的治疗 糖尿病下肢动脉病变的筛查和管理规范,重视下肢动脉病变的诊治 下肢动脉病变是造成糖尿病足乃至截肢的重要原因 下肢动脉病变降低患者的生活质量 下肢动脉病变是全身动脉病变的局部表现，与心血管死亡率有关 发病率高 诊断容易 治疗有效，方法多种,PAD疾病进展严重影响患者预后,L. Norgren, et al. Inter-Society Consensus for the Manageme
2、nt of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33, S1-S75.,高致残 高致死,蛋白尿与ABI,ABI异常的糖尿病患者,临床蛋白尿 28.4% 微量蛋白尿 21.9% 正常蛋白尿 14.6%,尿蛋白异常率,ABI 1.3， 30.6 % ABI正常 23.8 %,5,卢爱娇，许樟荣，等. 中国慢性病预防与控制 2011；19（2）：162-165,足踝部血管网(APVN)与足溃疡和截肢的关系,踝周血管网 内踝血管网、外踝血管网、足底深支吻合与足溃疡和截肢的关系,11.张世民，等. Z
3、hang Shimin, et al.中国临床解剖学杂志. Chinese Journal of Clinical Anatomy.2002, 20:201-203. 12. Uflacker U. Lippincott Williams & Wilkins，2007.820-821. 14.单鸿 Shan Hong，等 et al. 临床血管解剖学-介入放射学动脉图谱. Clinical vascular anatomy. 广州：世界图书出版社，2001.309-310,7,8,Comparison of the incidence of UG among various combinati
4、ons of APVN,0N: with no collateral circulation (CC) from APVN 1N: with CC from one APVN 2N: from two APVNs 3N: from three APVNs,vs 0N *p0.05, #P0.05, P0.01. vs 1N p0.05, p0.01. vs 2N p180 mmHg, ABI异常率升高（OR =3.7） HbA1c不正常患者比正常者PAD危险性要高2.44倍 高血压病程每增加1年，患PAD危险性增加1.02倍,18,结 论,我国50岁以上糖尿病人群近五分之一患有PAD 年龄、糖
5、尿病病程、血糖水平和收缩期血压是PAD的危险因素 ABI、PWV不仅是诊断PAD的手段，也可作为脑血管病（CVD）的预警指标,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研究,糖尿病合并PAD,43例 非糖尿病合并PAD，39例 分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为10段： 腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉 用分段积分法进行分析比较,积分方法 0表示动脉管腔狭窄 50 1表示动脉管腔狭窄 50-75 2表示动脉管腔狭窄 75- 1.30 0.911.30 0.410.900.000.40,左臂 收缩压,右臂 收缩压,DP PT,右
6、踝 收 缩 压,DP PT,左 踝 收 缩 压,Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001,踝肱指数（ABI）的测量方法,28,Am J Cardiol 2001; 87(suppl):3D-13D,踝肱指数值与临床分级,29,ABI as Predictor of Mortality in PAD,Adapted from McDermott MM et al. J Gen Intern Med. 1994;9:445-9.,ABI and Mortality,Circulation. 2004;109:733-739.,Baseline AB
7、I,0,10,20,30,40,50,60,70,Percent (%),All-cause mortality,0.60 (n=25),0.60-0.70 (n=21),0.70-0.80 (n=40),0.80-0.90 (n=130),0.90-1.0 (n=195),1.0-.1.10 (n=980),1.40-.1.50 (n=136),1.50 (n=89),Incom- pressible (n=179),/ /,PAD的分期和分级,Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al。Inter-Society Consensus for the Ma
8、nagement of Peripheral Arterial Disease (TASC II)。JOURNAL OF VASCULAR SURGERY。2007；S5A-S67A,糖尿病合并下肢动脉闭塞症的诊断,皮温 经皮氧分压 超声 CT MR DSA,糖尿病合并下肢动脉闭塞症的诊断,再次强调 病史很重要 步行距离 症状 体检很重要 触诊 皮肤温度和颜色 超声 不需要昂贵的检查可以大致诊断,重视糖尿病合并下肢动脉病变的诊治 糖尿病下肢动脉病变的患病率及临床其特点 糖尿病下肢动脉病变的诊断 糖尿病下肢动脉病变的治疗 糖尿病下肢动脉病变的筛查和管理规范,糖尿病合并周围动脉病变的治疗,控制危险
9、因素（基础治疗） 降糖 调脂 降压 抗血小板治疗 戒烟 下肢缺血的治疗（特殊治疗） 步行锻炼 药物 介入或手术治疗 抗凝,基础治疗非常重要 下肢血管是全身血管的一部分 血脂胆固醇每增加10毫克/分升，PAD 增加510 血压 高血压患者PAD患病率增加24倍 吸烟者必须戒烟 吸烟对于下肢血管病变的损害甚至超过了冠状动脉 80的下肢血管病患者是正在吸烟的或曾经吸烟的患者 糖尿病引起间歇性跛行的危险性 男性 3.5 女性 8.6,基础治疗,治疗目的 改善患者下肢缺血症状以及降低患者发生心血管事件的风险 治疗药物 抗血小板药物 他汀类药物 ACEI或沙坦类药物 单用或联合应用 非药物治疗 步行,改善
10、下肢缺血的药物治疗,前列地尔及贝前列素钠 西洛他唑 沙格雷酯（安步乐克） 舒洛地特,其他改善下肢供血药物 已酮可可碱 654-2 70年代在我国曾经广为应用 丁咯地尔 因其对于神经系统和心血管系统风险性大于其对于周围血管病和神经系统疾病的效益，2013年被停用 左旋-精氨酸 诱导NO形成，改善内皮依赖性的血管扩张 胰激肽原酶,自体外周血干细胞移植治疗下肢动脉硬化性闭塞症,确诊严重下肢动脉硬化性闭塞症28例，随机进入移植组和对照组 移植组 給予rhG-CSF 500 ug皮下注射5天，进行外周血干细胞动员，第5天采血干细胞、分离 将干细胞混悬液肌肉注射进行缺血下肢 观察3个月,结果在结束3个月随
11、访期后 移植组： 包括下肢疼痛、溃疡在内的主要临床表现明显改善 激光多普勒测定的下肢血液灌注明显增加（从0.44 + 0.11 增加到 0.57 + 0.15 灌注单位，p 0.001） 平均ABI从0.50 + 0.21增加到 0.63 + 0.25 (p 0.001) 移植组18处下肢溃疡中14处（77.8）完全愈合，没有1例截肢 移植组的动脉血管造影积分明显改善,对照组 下肢溃疡愈合率只有38.9 5例必须截肢 无明显的副作用 结论 自身移植G-CSF动员的PBMNCS是一种简单的安全有效的新的治疗糖尿病CLI手段Diabetes Care 2005; 28: 21552160,外周血干细胞移植后 患者疼痛、患肢冷感、间歇性跛行、溃疡明显好转 左右ABI分别由0.49、0.69上升为0.50、0.85 移植后一月末梢血流波幅和激光多普勒扫描血流灌注量显著改善 数字减影下肢动脉造影结果显示新侧枝血管形成明显增加 无移植并发症和不良反应黄平平等，中华血液学杂志2003；24（6）：308,糖尿病下肢动脉病变介入治疗的适应征,面临截肢-降低截肢平面 静息痛 缺血性溃疡 间歇性跛行 经皮氧分压测定降低 (TcPO2 30-50mmHg),重症下肢缺血与糖尿病足：再血管化的适应证 （306医院）,
