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1、,秦汉以前：黄帝内经 诊法、辨证基础难经 提出“寸口脉法” 汉朝：西汉 淳于意创 “诊籍”东汉 张仲景建立辨证论治的理论“六经辨证” 晋唐：西晋 王叔和脉经现存最早的脉学专著 隋朝：巢元方诸病源候论第一部病原疾病诊断专著 宋、金、元： “金元四大家”刘河涧重视病机；李东垣重视四诊合参；朱丹溪主张“从外知内”；张从正重视症状鉴别诊断,明、清：明 张介宾景岳全书八纲辨证成熟；明 李时珍濒湖脉学27脉；清 叶天士温病论、薛生白温热条辩、吴鞠通温病条辩、王孟英温热经纬创立卫气营血、三焦辨证。 近代： 曹炳章彩图辨舌指南、陈泽霖的舌诊研究；李乃民主编的中国舌诊大全；刘冠军脉诊、赵恩俭中医脉诊学；费兆馥主
2、编的中国脉诊研究。,二、中医诊断学的主要内容：诊诊察了解；断分析判断。（一）诊法（二）辨证（三）辨病（四）病案,诊,断,记录,（一）司外揣内“有诸内者，必形诸外”；（二）见微知著由局部判断整体的方法；（三）以常衡变由正常、常规 判断异常、变数的方法；由生理特征 病理变化的判断与推测。,（一）整体审查（二）诊法合参（三）病证结合,“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧。” 难经六十一难 四诊的内容：望、闻、问、切； 中医特色诊法：舌诊、脉诊； 诊法要求：准确全面地收集病情，四诊合参，为辨病、辨证提供判断依据。,1.光线充足，避免干扰 2.充分暴露，排除假象 3.熟悉生理
3、，以常衡变 4.四诊合参，综合判断,注意以下几点,得神-两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄 不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削。,提示精气充盛，体健身旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病情易治，预后良好。,失神-精神萎靡，言语不清，或神昏谵语，循衣摸线，撮空理线，或卒倒而目闭口开，面色晦暗，表情淡漠或呆板，目暗睛迷，神情呆滞，反应迟钝，动作失灵，强迫体位；呼吸气微，或喘；周身大肉已脱,提示精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人。,假神-久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休， 想见亲人；或病至语声低微断续，忽而响亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或本来毫
4、无食欲，忽然食欲增强。,假神是垂危病人出现精神暂时好转的假象。 说明正气将脱，精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越，阴阳即将离诀，属病危，多为临终表现,癫病（痰气凝结、阻闭心神。 ）表情淡漠，寡言少语，闷闷不乐，继而精神发呆，哭笑无常者。,神乱,狂病（痰火扰心。 ）烦躁不宁，登高而歌，弃衣而走，呼号怒骂，打人毁物，不避亲疏者。,痫病（痰迷心窍、肝风内动）突然跌倒，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽动。,常 色 生理状态下的面部色泽,主色指人终生不改变的基本肤色。由于民族、禀赋、体质不同而有所改变。,客色人与自然环境相应，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化。例如随着四时、阴晴、起居、寒冷、情绪
5、等变化而引起的变化。,病色人体在疾病状态时的面部颜色与光泽。,五色主病的内容和机理,凡形体肥胖，肤白无华，精神不振者，此属“形盛气虚”多为阳气不足之证,形瘦肌消，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，则又常见于阴血不足之证肥人多痰，瘦人多火,2018/10/6,15,目 录 一、舌诊概说 二、舌诊的内容,2018/10/6,16,1.舌的结构形体,舌是由横纹肌组成的肌性器官，其上面称舌背，下面称舌底。舌表面有粘膜层，粘膜上有三种舌乳头：丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头。,2018/10/6,17,（1）舌和脏腑通过经络和经筋的循行密切相联。 （2）舌为心之苗，脾之外候 （3）脏腑在舌面上的分部,胃脘来划分
6、：舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。此法用于胃病的诊断。 五脏来划分：舌尖属心肺，舌边属肝胆，中心属脾胃，舌左边属肝，右边属胆，舌根属肾 。,2018/10/6,18,体位姿势:一般要求患者取正坐姿势、要尽量张口，自然舒展的将舌伸出口外，充分暴露。 方法：观察舌象，一般先看舌尖、再舌中、舌侧、最后看舌根。先看舌质，再看舌苔。,注意事项：1.光线强弱。2.口腔对舌象的影响。,2018/10/6,19,望舌质（望舌体神、色、形态） 舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。反应脏腑虚实，气血盛衰。 望舌苔（望苔质和苔色） 舌苔是舌体上附着一层苔状物。反应病邪深浅，胃气盛衰。 舌质和舌苔还要综合诊察分析，
7、才能对病情全面了解。,2018/10/6,20,舌象特征：舌体柔软灵活，舌色淡红明润；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。正常舌象简称“淡红舌，薄白苔。”临床意义：提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。,年龄 体质、禀赋 性别 季节气候,影响因素,2018/10/6,21,2018/10/6,22,2018/10/6,23,临床意义：正常人或疾病初起，病情轻浅。,舌象特征：舌体颜色淡红，鲜明润泽。,2018/10/6,24,临床意义：主虚证，寒证或气血两虚。 淡白湿润，舌体胖嫩，多为阳虚寒证。 淡白光莹, 或舌体瘦薄，则属气血两亏。,舌象特征：舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全无血色，称为淡白舌。
8、,2018/10/6,25,2018/10/6,26,舌象特征：较正常舌色红，甚至呈鲜红色，称为红舌。临床意义：主热证。舌红干甚则起芒刺，或兼苔黄燥实热证 舌红而少苔，或有裂纹或光红无苔虚热证。,2018/10/6,27,2018/10/6,28,舌象特征：较红舌更深的红色，或略带暗红色。 临床意义：里热亢盛、阴虚火旺 舌红绛而干，或有红点、芒刺温病热入营血（外感病） 舌红绛少苔或无苔，或有裂纹阴虚火旺（内伤杂病） 舌绛少苔而津润者，多为血瘀。,2018/10/6,29,2018/10/6,30,舌象特征：全舌或舌色中呈青色或紫 色，或局部舌面见青紫色斑点。 临床意义：血行不畅 （瘀血内停）,
9、舌绛紫而干枯少津热盛伤津，气血壅滞 舌淡紫或青紫湿润者寒凝血瘀 舌青紫肿大中毒,2018/10/6,31,2018/10/6,32,舌象特征：舌色如皮肤上暴露之“青筋”，缺少红色，称为青色，古书形容如水牛之舌。 临床意义：主寒凝阳郁或瘀血。若全舌青者，多是寒邪直中肝肾，阳郁而不宣； 舌边青者， 或口燥而漱水不欲咽，是内有瘀血。,2018/10/6,33,谵语：神志不清，语无伦次，声高有力。为热扰心神，属热证、实证。多见于温热病热入心包或伤寒阳明腑实证。 郑声：神志不清，语言重复，声音低微。为心气大伤，精神散乱之虚证。 独语：自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。多见于心气不足、神失所养之虚证
10、，或气郁生痰，蒙蔽心窍，见于癫病和郁证。 错语：语言错乱，语后自知，不能自主。虚证，多与心脾两虚，心神失养有关。,咳嗽：为肺失宣降，肺气上逆。有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声为咳嗽。 咳声紧闷为寒湿；咳声清脆多属燥热 夜间咳甚为肺肾阴虚；天亮咳嗽为脾虚所致。 咳嗽无力咳出白沫为肺虚；咳声不扬兼咯黄稠痰属肺热。 咳声持续片刻多属风；咳声阵法，发则连声不绝，涕泪皆出，咳后有鸡鸣样回声者为顿咳或百日咳。 咳声如犬吠样为白喉，多属肺肾阴虚，火毒攻喉。,喘：呼吸困难，气息急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。分为实喘和虚喘。 啸：呼吸喘促而喉间有哮鸣音，声高断续，常时发时止，缠绵难愈。内有痰饮
11、宿疾，复感外邪而引动伏痰而发。 短气：呼吸急促，不足以息，数而不能接续，气虽急而不伴痰鸣，似喘而不抬肩。虚证：肺气不足或元气大伤；实证：痰饮、气滞、瘀血阻于胸腹。 少气：呼吸微弱而声低，气息少不足以息，言语无力。为褚虚劳损，身体羸弱的表现。,呕吐：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口而吐出的症状。是胃失和降，胃气上逆的表现。 呃逆：是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。因外感或内伤，气滞、痰饮、或偶感风寒、饮食刺激所致。 嗳气：即“打饱嗝”，多见于饭后，气体由胃向上出于喉间而发出的声响。,口气：口中酸臭味伴食欲不振，脘腹胀满者为胃肠积滞。口中臭秽多属胃热，也见于口腔不洁
12、。口气腐臭或兼咳出脓血者多属内有溃腐脓疡。若口臭秽难闻，牙龈腐烂，为牙疳。 病史气味异常：血腥味为出血、便血。腐败味为疮疡化脓。尸臭味为脏腑衰败。烂苹果味为消渴患者晚期酮症酸中毒者。尿骚味为水肿晚期病人。,问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。,一、问诊的意义 弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料起到心理治疗的目的,二、问诊的方法及注意事项 环境安静，聚精会神 态度和蔼，激发信心 语言通俗，慎用术语 重点全面，系统全面 必要提示，避免暗示,问诊的内容,一般情况：包括姓名、性别、年龄、民
13、族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等 主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间 现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况 既往史：包括既往健康、患病情况 个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况 家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况,一、一般情况 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等,二、主诉 主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。,主诉,症状（体征）,部位 性质 程度 时间,三、现病史 现病史-是指病问诊内容人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及诊治的经过。,现病史,发病情况 病变过程 诊治经过 现在症状,四、既
14、往史既往史-又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况,五、个人生活史 个人生活史-主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。,六、家族史 家族史-是询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康和疾病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因,问现在症是指对患者就诊时所感到的痛 苦和不适，以及与其病情相关的全身情 况进行详细询问。,一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,一、问寒热 (一)恶寒发热病人在恶寒的同时，出现发热（体
15、温升高），多见于外感病的初期阶段。,一、问寒热 (二)但寒不热患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。,外感病初期 寒邪直中脏腑,新病恶寒,阳气郁遏,机体失于温煦,一、问寒热 (三)但热不寒 病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。,但热不寒,一、问寒热 (三)但热不寒壮热,风寒表邪入里化热,风热内传，邪正相搏,伤寒病的阳明证,外感温热病的气分阶段,壮热,正盛邪实，邪正剧争， 里热亢盛，蒸达于外,一、问寒热 (三)但热不寒潮热,阳明潮热,湿温潮热,阴虚潮热,热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午35时）明显,身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚,午后
16、或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发,阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结,湿遏热伏，热在湿中，难以透达,阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生,一、问寒热 (三)但热不寒微热,一、问寒热 (四)寒热往来邪正交争于半表半里,发无定时,发有定时,见于伤寒少阳病。,寒热往来,寒热往来，交替而作，发无时间规律。,寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。,二、问汗 （一）无汗表证无汗,寒湿束表证寒湿袭表，腠理闭塞,表寒证寒性收引，玄府闭塞,表证 无汗,二、问汗 （一）无汗里证无汗,里证 无汗,里实寒证寒主收引，玄府闭塞,外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源,里虚寒证阳虚无力蒸化津液,阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源,
