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1、腹腔镜在脾切除术中的应用,肝胆胰脾外科 韩宗文,腹腔镜手术,自1987年Mouret首次报道腹腔镜胆囊切除术的成功经验以来，近30年的发展使腹腔镜技术获得了飞速的发展，就普通外科而言，许多高难度的手术（如胰十二指肠切除术、肝脏半肝切除等）得以实施，国内一些发达城市的外科腹腔镜手术率可以达到80%以上。,腹腔镜脾切除手术 （Laparoscopic splenectomy LS）,1991 年Delaitre 及Maignien首先报道了LS。随后LS逐渐普及。 2003年Winslow 与 Brunt 发表的一份 Meta 分析发现虽然腹腔镜手术的手术时间长，但是术后住院时间短，并发症少，肺部
2、并发症少，切口及感染并发症少。 2004年Kojouri 与 Mikhael 等人发表的系统性综述认为在治疗特发性血小板减少性紫癜中有优越性。 2008年在欧洲内镜手术协会（European Association for Endoscopic Surgery, EAES）发表的声明指出，LS 是治疗正常大小至中度增大脾脏相关疾病的金标准。,腹腔镜脾切除手术,通常将腹腔镜脾切除术分为全腹腔镜脾切除术、手助腹腔镜脾切除术、免气腹腹腔镜脾脏切除术。 临床上出现了腹腔镜脾脏部分切除术。 一般腹腔镜脾切除术指完全腹腔镜脾切除术, 是目前最通行的手术方式。,腹腔镜脾脏切除手术有何优缺点？,腹腔镜的优点（
3、一）,(1)切口小、美观，能将切口感染及切口疝发生率降到最低。 (2)腔镜下术野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免损伤胰腺尾部、胃和结肠脾曲。 (3)腹腔镜可抵达脾周狭小空间，放大局部视野，处理脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带和脾肾韧带更是较开腹手术简单易行，加上脾脏切除仅需处理进出脾门的动静脉血管就可顺利完成，使其操作较开腹手术具有明显的优势。,腹腔镜的优点（二）,(4)手术后疼痛轻，利于早期活动，加速术后胃肠功能恢复，从而可以更早开始胃肠饮食，从而减少肠黏连、肠梗阻的发生率。 (5)没有开腹手术后巨大切口导致的疼痛影响，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率，使得该手术
4、尤其适用于高龄体弱患者。 (6)住院时间短。,腹腔镜缺点,1. 腹腔镜设备昂贵，不发达地区开展此类手术 会带来诸多困难。 2. 腹腔镜手术技术要求高，学习曲线相对较长，术者应具有丰富的开腹脾切除经验。术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。 3. 腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。 4. 腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。,腹腔镜切脾的适应症,原则上适合做开腹脾切除的患者都具备腹腔镜脾切除手术的适应症。,腹腔镜切脾的禁忌症,全身情况不良，经术前治疗仍不能纠正或改善，有严重心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术者应为手术禁忌； 对过于肥胖、有黏连性肠梗阻、明显出血倾向的疾病或状态
5、、腹部大手术史致腹腔严重黏连者为相对禁忌证。,脾脏解剖（一）,脾胃韧带 脾膈韧带 脾肾韧带 脾结肠韧带 脾胰韧带,脾周韧带及周围器官,脾脏解剖（二）,脾动脉系统 脾动脉80%位于胰腺上缘偏后侧； 8%位于胰腺后方； 3%位于胰腺前方； 脾动脉到达脾门 84%分上下支 16%分上中下支,脾脏解剖（三）,脾静脉系统 脾静脉分支一般与脾动脉分支伴行。 上下极分支50.9%； 上中下分支40.9%； 分四支0.9%； 不形成明确分支7.3%,手术步骤(一)体位,手术步骤(二)体位,右斜卧位 优点：位在这两种体位之间，结合了两种体位的优点，术中可以根据脾脏大小及操作需求，调解手术床的倾斜度。 缺点：对患
6、者固定要求高。,手术步骤(三) Trocar选取位置,根据不同体位及脾脏下缘的位置选取； 常用位置： 1、脐下缘或脐左侧10mm观察孔； 2、剑突下5mm操作孔； 3、平脐腋前线12cm操作孔； 4、平脐腋后线5mm操作孔 （侧卧位）；,三孔法,四孔法,Trocar分布,各Trocar孔应在插入腹腔镜后，根据脾脏大小、脾下极和脾门位置来选择（腹腔充气后与原预设戳孔位置会不同）。 基本原则是：以脾门为中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向还要考虑到如果中转开腹手术时的切口需要。,平卧位,平卧位（分腿）,右侧卧位,三孔法,手术步骤(四) 分离脾周韧带,前入路 脾胃韧带 脾结肠韧带 脾肾韧带 脾膈韧
7、带 脾蒂 后外侧入路 脾肾韧带 脾结肠韧带 脾胃韧带 脾膈韧带 脾蒂,手术步骤(五) 脾蒂处理,处理位置,一级脾蒂法 二级脾蒂法,脾血管主干离断，常用切割缝合器 优点：操作简单。 缺点：切割缝合器费用高，脱钉导致出血，易损伤胰尾,离断脾叶血管，常用hamlok、钛夹等逐一离断 优点：避免了大块集束结扎, 不仅有效地防止了胰尾损伤, 减少了术后胰漏和脾热的发生 率, 还避免了对器械的依赖, 减少了手术费用, 缺点：操作复杂，同时游离分支血管时，易导致出血,手术步骤(六)标本取出,取物袋取脾 扩大切口完整取出 适应：脾肿瘤； 切碎标本分次取出 适应：外伤、脾功能亢进等。,手术时遵循“由外周向脾门，
8、自下而上，先易后难”的顺序进行，离断脾脏周围韧带时应避免损伤胃、结肠和膈肌等周围器官。 如脾膈韧带较短, 分离所有的脾周韧带困难, 可在分离脾结肠和脾肾韧带后先处理脾蒂, 再分离余下的脾周韧带。,操作顺序,术中切忌暴力牵拉脾脏，造成被膜出血而影响术野。通常由助手用吸引器或蛇性牵开器轻轻抬起脾脏就可以。,术野暴露,1、处理脾蒂要“稳、准、柔”。按先动脉后静脉顺序结扎，避免先结扎静脉造成脾充血肿大而增加手术难度。 2、对于巨脾, 在处理脾蒂前先在胰腺上缘游离脾动脉, 将其结扎或夹闭。这样可使脾脏内血液自体回输, 脾脏缩小, 降低出血风险,脾蒂的处理,3、在拟行直线切割器的区域, 应避免使用钛夹,
9、以免击发失败引起大出血。 4、血管结扎可丝线结扎处理、Hemolock、可吸收生物夹及腔镜下直线切割吻合器如EndoGIA或EC60等，在使用吻合器时，要根据脾蒂组织厚度选择合适的钉仓，一般选择蓝或白钉仓。,脾蒂的处理,出血处理 出血的控制是LS成败的关键！,术中出现血管撕破出血，一定要镇定，根据不同情况作出不同的处理。 如判断微小血管出血，经多次处理无效可以暂时以小纱布压迫后处理其他部位； 如判断较粗血管出血，应立即以组织钳夹住出血点或以纱布压迫控制出血后，助手以吸引器吸净积血，看清出血点后施以钛夹或下入哈巴狗止血夹，精细分离周围组织后做血管的进一步结扎止血； 如遇脾静脉管径较粗，出血汹涌，不可强行镜下止血，应果断中转开腹，以免贻误最佳抢救时机。,出血处理,总 结,随着器械的不断更新及腔镜技术的快速发展，加上腹腔镜手术经验的不断积累，腹腔镜脾切除术已逐渐成为脾脏疾病外科手术的金标准，并已成为继腹腔镜胆囊切除及腹腔镜直肠癌根治术后的又一成熟术式而得到普及。,吉林大学白求恩第二医院,谢谢大家！,
