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1、等级医院评审迎检策略,检查分组与条款分配,检查分组,管理组2,医疗药事组2,护理院感组2,第1-6章共59节317条526款标准， 平均分配每组完成近175个条款,公共条款如手卫生、消防、医用垃圾、CPR等，都涉及到,医院评审标准及实施细则,评审结果,申 请 评 审,根据卫生部医院评审暂行办法第二十四条,细则特点 专业交叉 部门交叉 环环相扣,7,现场检查方法,听汇报、座谈、访谈 （程度） （怎么说） 查资料、佐证、核实（文档、病历、记录）（怎么写） 看现场（固化、物化、静态、操作 ） （怎么做） 问溯源（技能、知识、沟通） 听-查-看问,现场追踪问题对象,人操作者、服务者、家属 机设施、设备
2、、消防 料耗材、药品、血液 法制度、常规、指南 环环境 测监控方式,9,70%放在现场（员工或患者交流） 30%核实或佐证问题（文件、病历）,现场时间分配,内 容,全院职工要求,1、牢记本人岗位职责 2、牢记本人岗位相关制度 3、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求 4、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备 5、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班 6、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备 7、全员正确掌握灭火器的使用方法 8、全员正确掌握心肺复苏技术 9、提高手卫生的依从性与洗手的正确性，掌握洗手的五个时刻,一、迎检准备中对全院职工要求,评审专家
3、的接待,1、科室确定迎检主要负责人一人（再备一人），科室其他同志积极配合，以最快的速度提供专家需要查阅的资料 能让专家早一点离开，你就早一点安全，如果迟迟拿不出资料，或回答不了问题，使得专家在你的办公室坐下来，麻烦就来了，专家在等你找资料时候，会接二连三的提出很多问题，坐得越久，被问被查的越多，麻烦也越大 陪检随行一但发现苗头不对，要立即开展救援，如请院领导到场，请可以协助的人到场，除科内的全力配合外，全院的通力配合也非常重要 2、临床主任办公室，特别是行政后勤办公室专家很有可能坐下来检查与提问 请准备方便食用的水果食品，已切好的一小盘或葡萄、香蕉、桔子、车离子等不需削皮的水果拼盘,矿泉水，开
4、水，表示友好与体贴 3、医院会务组通过电话、微信、短信等通知下一站 科主任护士长及部分科室人员在电梯口迎接 无论在科室检查情况如何，在专家离开科室时，都要真诚和友好的反复表示，“谢谢专家指导！”,二、如何应对现场评审专家的接待,文件审查,三、如何应对现场评审专家的文件审查,1、专家问什么，答什么，不必多答，言多必失 专家要什么资料，提供什么资料，不要把一摞资料摆在专家面前，要准确找出专家要看的哪一部分，专家看过后，尽可能快的礼貌的收回，并送回到资料盒中。不主动提供资料给专家看 2、除非专家请你介绍科室工作，否则不主动介绍工作 需要你介绍什么，就介绍什么，不必全面介绍，积极配合而不喧宾夺主 不能
5、有先入为主，控制专家的思路的做法，专家的任务是完成条款的检查，其它与条款无关的或行业内的亮点工作不是本次评审的重点，耗费专家的时间，会引起专家的不悦 不论做了多少准备工作，如PDCA案例，如组织了多少培训，专家没要求提供，不必提供。否则会引出系列问题，也会给自己带来麻烦,三、如何应对现场评审专家的文件审查,3、临床科室资料提前整理在一处，最好在医生办公室 不可在主任办公室与医生办公室间穿梭，主迎检人员及配合人员要高度熟悉资料，不可临时抓瞎 电子档材料要提前整理熟悉存放地址，并确保是终版，不要同时出现几个版本 资料最好按条款并结合工作实际归类 4、关于资料整理 科室未进行胶印、未完全装订成册的资
6、料 用活页夹、拉杆夹、夹子夹的各种资料 要加上或更换成医院统一封面，给专家一个整体印象,18, 多重耐药菌管理合作机制（案例）有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 （制度、流程、培训、会议） 医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药事、医疗、护理） -体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制 -体现医生、院感、药师及护理等合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信息),三、如何应对现场评审专家的文件审查,专家的提问,20,1、各级人员遇到检查人员，主动问候，微笑回答，保持自信、镇静、友善的态度，按照医院及各职能部门规定及要求回答 2、只回答被问到的问题，并说你知道的 对于薪酬、绩效、待
7、遇、职业满意度等问题，即使部分方面不够完善，请正确回答，但要避免不诚恳 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解释一遍 4、回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案 5、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信 6、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式 7、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上,四、如何应对现场评价专家的提问,21,8、对于科室负责人，专家爱问- 对于科室工作你最担心的是什么？ 这是一个引子，后续会接着问，对于这些问题，你做了哪些工作？痕迹？ 专家
8、还爱问，你科的质量目标有哪些？关于培训的系列问题如。是高频提问的问题 有机会纠正错误，要想办法纠正，不轻易放弃，特别是专项问题的检查，放弃一个问答或问题就可能是放弃了这个条款 9、对于一般性的公共问题，要求全员或所在部门全员知晓的 专家一般会在3-5个科室各问一个人，这3-5个人承担了全院的幸福与痛苦，答对了，专家直接认可全院过关 答错了，专家再追问几个人，会过或不会过就看这几个人的表现，每个被问到的人，都不能轻易放弃，周边的同事要以适当的方式提供帮助 在接受专家访谈时有问必答，征询专家意见后可以补充回答，不抢答，不辩解,四、如何应对现场评价专家的提问,临床发挥与应变,23,1、病房尽量做到安
9、静，人员尽量不要在走廊上走动 医护人员严禁在医疗区域吸烟，并劝阻患者及家属禁烟 2、责任护士应在所管病人床边整理病房环境（床单位）及与患者交流 3、在病区走道或外面迎面遇评审人员处理 如果相距较远，仍继续自信、大方，面带微笑地向前走 即将相遇时停下，微笑点头“欢迎您指导”，然后侧一边，让专家先走过自已再走 4、如果自己在评审人员身后稍放慢脚步，非紧急情况下不要超速抢过 5、科室要建立迎检团队，能同时接待三组专家检查，并在科内模拟演练,五、如何提高迎检临床发挥与应变？,模拟案例现场追踪,25,六、如何应对模拟案例现场追踪检查？,1、要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者
10、 2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门进行多次相互配合的演练，各个部门都有可能参与到案例考核中 案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化诊疗和操作 3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定 4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入了解 5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应 例如：评审专家说“呼吸机故障”，绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施 又如检查出 “患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施,26,六、如何应对
11、模拟案例现场追踪检查？,6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书 7、案例中涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理；涉及纠纷费用等问题时，牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备 各个后勤保障部门包括设备、后勤、信息科、病案统计等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达 8、会诊医务人员到场，要大声说“我是xx科会诊医生，我已到达”，并迅速与所在科室医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作 9、口头医嘱要复述，操作完成要报告“xx医生（护士），xx已完成”,
12、追踪案例科室,28,综合管理组追踪案例科室,院总值班记录、周例会会议精神传达、应急电话 彩超设备（急诊彩超室）、设备科、财务科、监察室、工会、装备委员会、物价审计科 耗材比（药学部）、财务、医保、科室、物价、审计科 专项经费（ 科教科）、基建科、设备科、财务科、审计科 投诉：门诊、院办、医务科、护理部、科室等 门诊流量监控与应急启动 门诊部等 13、关于会议：发言短、精，座次位表-参会人员、通知、有序 14、团结协作，态度积极、虚心礼貌、温馨体贴、无缝连结、细致有序、检查组织工作各项预案齐全，无任何意外事件发生（或是意外被有效地消除）,会 议,30,各类会议,关于会议：发言短、精，座次位表-参会人员、通知、有序团结协作，态度积极、虚心礼貌、温馨体贴 无缝连结、细致有序、组织到位、预案齐全 无任何意外事件发生（或是有意外被有效地消除）,质量指标,结构质量 过程质量 结果质量 （Structure） （Process） （Outcome） （Donabedian）质量始于教育 质量终于教育（Kaoru Ishikawa）,评审共同关注关键质量指标,评审要点,34,小 结,评审员评审目的 个案追踪看系统管理 通过现象看本质 从制度规章看实效 根据问题找条款，核对法规 我们要做的 精读条款，准确理解 落实基本条款 注重系统管理 重点环节、重点人群、高危因素,谢谢聆听!,
