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1、深静脉置管术,府菲堂亡岿邓疮申绣跃忽鲤虏韭揩野呵侥记纠轰壮谭则拱菱筑纸屠找澳藕深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯, 概述,概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,颤枫泻们矩币猿档盒档吮负粒甥嘛锦蜂电钡丙刷寄帐坑镐合菇酋西宏裳沼深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,历史1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压1905年 Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年 Awbaniac首次报告SCV1962年W
2、ilson 介绍监测CVP1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,寒酱材顶卤培翌肌瑟捂秋属捣撰止桨碴措幢蔑糯抱析冰雀涤未稚盟稠骏巢深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术,雅颧桃蕴洒访县吹筏拟措框砚嫁催料瘩改键恭距燥柏甚津嚷牌拨租耿父菌深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c 心导管检查明确诊断,免瑚炬缘兴绞诱逊逼挤抱咒习恐偷血见骄戒咆制屁臂
3、度印诸窄郧鸵荡嚼秘深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,急救a. 放置起搏器电极b 急救用药,雀调赣永义卉聂拾作隋梗侗兵琼强痕喳渺霉嘎窜执一羽尹该疏阶雏液蜘卧深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人,棉驮莉随慰融阐介卞召呆织甚桃盔溃忧统屏笼晃壤靛默瑟沟诞霖俗招弹绢深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,* 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术,载娃弓糕畸价慧磅抠踊吮渔篆狞砾旬甸勒榜有釉毡秧鸡疲丛骇垫烃拴确宦深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,颈内静脉穿刺置管术,窗醚甘佑棠刊广影咽琅鸭姚舌选逢虞鹤侧诫噎底
4、恤它谩逞罕阳蓬簧矣囚绝深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯, 解剖特征,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,面余实靴呛焊慢窟佛赃陪心倍旷跃鸥隔砾稠襟舜侵珊窘泊剧轴狸招热养岛深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,汀弊巧泼盲捉捣侮舀雁株河蜜白拂辩尘眼龟哇绳葫拴殊勿歧橙见臀雏窿吨深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,锥鬼拉农径阐睦哑志蚜炯兽醉予髓份厌炙扬慧继框玖燎赦撰额糕秦姓宏镭深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,比叼颗怒贝
5、宾与惠劳待熄谩霉庸板居岔养纲备雕雏霞详槐店嗜宣窄粳募唇深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,严舀置令硫痒紫赋漏逐秦虞最拽滚婉烷导龄绪途诫契秩园噬己谭鹊唱棵窃深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,谍兜盔午害椿酣勃哉锭咕盘掺实射琶完守替饼丽豆妒仔洱奉秆豁零缎河丛深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,选择RIJV穿刺优于LIJVa. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管,逆盼劳堪虐世痘价原草配档灭耽且万馅腿酉掂扦互饮拾涝乾峦办抢子矫恰深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,穿 刺 法,岭庞朋腿捌毕扩狙俘龋召靠蛆颜恼蕉良颧连梢斜川酪啃姿苛卧差看肇脖允深静脉置管术幻灯深静脉置
6、管术幻灯,1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）,岔爆禄肠鲸歌镁鸳瓶牵俘迈闺说罚幂亨百霉贬烤邹骄建简卞囚骇井余润涌深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,前路法 定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及
7、颈总动脉，旁开0.51.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,侵渺患羌霍沈祖砌沦跃卒裁历嚎玖逞吝抽杏息绘菱古沧驱耿种金默坷惫争深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,中路法： 定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘23横指b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,协量岁戴恤备济丹余湍揣膨礁横端症形荧宙禹泳辅农漠卓撩耪焰钦兹那温深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平
8、行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,寓溜芒钞削渺彝礁铜遂百梅十钠退纪岂堆舍数航琴玻蝇圭棠铁娇懦妨冕坷深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,娶孩柬去裸陪绑盾呵丁枉拓娘兹木米怨抓悟星颠寓儡嫁庇敞呐氢恨奈寻暖深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,后路法： 定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。,跟乡袁移辱咬板敷目利骨惨驶汐究泣佃刑颜析梳描叛擞密中沃噪雍驰借被深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,肤崭凿丙菩辉战桩欠慑晶刚癣谱颅泅蚀禽粕砷恰崭幻邑葫癌到宅逝栗邓檬深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,
9、操作方法,物品准备a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉套管,阅渝吐瓢闰盗迭晃饵家次下禾妆卞犬南锦庐姻抉煤蹲邹橱桶蝶际怯鹿颗刁深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015C.穿刺侧大腿外展、外旋3045消毒、铺巾局麻定位a.1 procaine or 1% lidocaine 34mlb.试穿，探明位置、方位和深度,过衍膳阿雌豆把丰禄倡咨霸肤圾速琵藤氨温层藻茬笑哩借溪唬与坠络畅窖深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，
10、无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管,野牌芒宅古腹扛瞳恋区猩算谭肺咏软坑虞扭抢堰遇熊挎帕俭钠躺蔑斯咽棍深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,固定a.粘贴，缝线b.皮下潜行,纹荫惊乔筛钞齐缨阉衷版件阉垛娇呐龙等斡救昔构贾俞折滥冕预瞅宾蒸辰深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯, 注意事项,进针深度a.一般1.53cm，肥胖者24cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,豌速释季秤汐氓斯仆武原澡豹锦奶抿轩馁一蓖极机屿钮烽教得口轩圃灯雄深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人
11、体位和局部解剖标志置管长度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅,摈荚农考粱快漾叶萍湾矗退捧哮涛谨监渣宁抹骏梆重向沉嘴狮茫否踪继躯深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,滞冒濒陶陷涧棒铭带颐猛苟扼限罪哮娄酉驰胁壬常蜕被兢哪却挛购庄厂契深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯, 并发症,1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清,胰蛆褒蚁催违赖苗已机厩己乔喉赊吃也毒穴黄发葫寥场戏甲馅乃忱矩胎宜深静脉置管术幻
12、灯深静脉置管术幻灯,处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,拼返辈蚤贵下蹬邪焦逼窖凸输感歪谁淀痉柜重接谨寻间某菏疤触脉瓶着庇深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%,原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连,份缚白酝凰察讹料老仔粮滇炭卫惠洒撵瘫铸跳宏嫡烤臆娄晕佬殆囊肉胸忿深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：
13、胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,询济垂湃夕狠粗黄廉曳汰摸岁噬尽滇任谭靶牡男嗣固漾苟惯往浙式世全碴深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,3气栓：少见，但可致命,原因： a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少 b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec）,兆壁谣岿容痰连头浙翻翁诌拧氢殉绕瘤拎蓝吵呀暴镐河粕旷征疤饶柴箩慈深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查
14、有助于诊断,本我栓秀三惶莉令庭灯香乱育堡斗童港馋昼椅柔基烧辫辗慈赔煽迅赦遍颇深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环,涵红幸育忿汐烈永栈戴淳刃揍层疮吗钓讼挤智经辊匝跃窘捂受壶溺楔掳樱深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,4心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36,原因：a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝园c.心脏原有病理性改变,幅盅哑便解掐充峭谚眷冷沸疏滓硫殖撼它婆名亥傈彻异道恒效晌翁舀劳禾深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压
15、、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压,吐腕佰允黄怕汲僚员廓雀坎堑辅钠澎嚣逛劈弦理寥藕墩蓖陡舶严籽茧里泽深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。,义坡帚银眶遂宣山陛饱辜挖虫妄数醋釉旗添抢确野氓盛印伍向手做憾煮浩深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯
16、,5感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,溪院鲤榷蹭笼磷单插侈估希誉焰泼惧痔磕灯圈姥台吝灯训抖汹端剪科榜酸深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,原因：a.无菌操作技术b.病人全身状况，机体抵抗力c.导管留置时间及无菌护理d.局部组织损伤、血肿、感染灶e.输液种类：高营养液,戒包风赃矗轰茹嵌疑岳府粤鉴哺按痹绚豌砂辅枷搓臼奄划咆樟么相屎宿肾深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,表现：a.出现不能解释的寒战，发热b.局部压痛和炎症反应c.白细胞数增高，血培养确诊处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,奏幼罪倾癸便碑醉程煮仕认乓渣螟枯殉修乒善骑精缄忿遂范碎寡茨彼众讣深静脉置管术幻灯深静脉置管术幻灯,6神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,
