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1、锁骨下动脉窃血综合征,SSS Subclavian Steal Syndrome,术后常见的并发症,出血：抗凝药的应用 过度灌注脑损伤：通常可表现为精神错乱、躁动，可并发脑出血脑血管、肢体血管栓塞 再栓塞 周围神经损伤：舌下神经、面神经的下颌缘支损伤舌向术侧偏移，同侧唇沟变浅喉返神经、喉上神经外侧支损伤声音嘶哑、声调降低 感染,术后处理原则,积极防治出血 控制血压积极抗凝防止再栓塞的发生抗炎治疗积极治疗脑梗塞性病变,术前主要护理问题,有受伤的危险与疾病引起脑缺 血发作有关 活动无耐力与所患疾病有关 焦虑与脑缺血不适及担心手术预后有关 预感性悲哀或恐惧与害怕瘫痪有关 知识缺乏特定的医学知识缺乏,
2、术前护理,心理护理 安全的护理：保证病人安全，防止跌倒、外伤 活动的护理：指导患者减少患侧肢体活动，给予必要的生活护理。 术前准备：协助完善常规检查；Matas试验；皮肤准备；配血；术前宣教,Matas试验,方法：以手指压迫患侧颈总动脉根部。5 10分钟起直至2030分钟以上，无脑缺血症状出现。同时以另一手触摸颞浅动脉无搏动为有效。 目的：行颈动脉-锁骨下动脉搭桥术时，须钳夹颈动脉，行此试验以使病人适应钳夹过程的缺血症状。,术后主要护理问题,有出血的危险与手术及术后抗凝有关 清理呼吸道无效与术中气管插管、术后伤口疼痛有关 有感染的危险与手术及人工血管的植入有关 部分生活自理能力缺陷与手术及术后
3、被动体位有关 潜在的并发症组织灌注异常 潜在的并发症再栓塞的形成,术后护理,密切监测生命体征变化：特别是注意患者精神神志的变化，观察有无颅内出血、颅内压升高，脑梗塞的症状。 患肢的护理：观察患肢的动脉搏动，皮肤温度，血压情况并与术前进行比较。,术后护理,伤口的观察：特别是观察有无血肿形成，防止血肿压迫气道引起呼吸困难甚至窒息，床旁准备气切包。 引流管的护理： 呼吸道的护理： 并发症的观察及护理：特别是脑梗塞患者的护理,术后护理,颈部活动的护理：术后24小时减少颈部活动，防止出血发生及血肿形成，2周内避免颈部剧烈活动，利于血管内膜生成。2周后适当增加活动，以促进血液循环。 饮食的护理： 健康指导
4、： 应用抗凝剂的护理：,应用抗凝药物的护理,1、常用的抗凝药物及用法肝素：静脉泵入(200u/kg/day) 皮下注射 Q12H低分子肝素：皮下注射 Q12H克赛 速避林 法安明华法林（华法令）: PO QD肠溶阿斯匹林： PO QD,应用抗凝药物的护理,2、抗凝药物的应用时间术后根据病人情况选择肝素类药物及使用方法（约57天）；术后35天开始口服华法令，与肝素重叠3天后抽血PT+A,至少重叠45天,检验结果符合要求后，停用肝素继续口服华法令，出院后长期服用。在病人可进食后即可给予肠溶阿斯匹林口服，长期服用。,应用抗凝药物的护理,3、抗凝药物的监测 A 监测患者的PT+A（20.9-34.6）
5、。应用肝素时主要以APTT调节用药，APTT正常值的1.52.5倍。华法令以INR（0.88-1.12）来调节用药，INR为23。,应用抗凝药物的护理,3、抗凝药物的监测 B 注意观察患者有无出血或出血倾向。术后密切观察患者的伤口敷料、伤口引流、伤口周围组织的情况，防止出血及血肿形成；注意患者有无鼻或牙龈出血，皮肤有无青紫或血肿等。老年病人应注意有无脑出血的发生。,病例讨论一,一般资料,姓名：冯孝三 性别：男 年龄：74 入院日期：2006-9-27 出院日期：2006-12-1 主要诊断：动脉硬化性闭塞症左锁骨下动脉支架植入术后支架内血栓形双侧颈动脉狭窄右无名动脉狭窄 手术日期：2006-1
6、0-82006-11-21 手术名称：右腋-左腋动脉人工血管转流术伤口清创缝合术,入院原因,患者20年前无明显诱因出现头晕，伴行走时有踩棉花感，并感左手发凉，活动后发酸、无力，于2004年行彩超示:左锁骨下动脉窃血综合征，于2004-7于我院行左锁骨下动脉球囊扩张+支架植入术，术后抗凝、抗血小板治疗，头晕明显缓解，左手较术前温暖。1年前开始出现轻微头晕，左上肢发凉、乏力，活动后明显。1月前上述症状加重，影响日常生活，于外院行CT示：左锁骨下动脉支架内闭塞。1周前于我院行彩超示：双侧颈动脉斑块形成，左侧锁骨下动脉血流谱异常。为进一步治疗入院。,专科检查,双侧颈总动脉搏动可及，闻及血管杂音，左上肢
7、皮温稍低，左侧肱动脉、桡动脉不可触及，右侧正常。 左上肢血压100/84mmHg右上肢血压127/88mmHg,辅助检查,CT：左侧锁骨下动脉锦缎支架植入术后，支架内血栓形成，管腔闭塞，左侧颈外动脉起始处重度狭窄，右侧颈内动脉起始处斑块形成，管腔轻度狭窄。,诊治过程,病人既往有高血压、高血脂病史，入院后完善检查，手术指征明确，2006-10-8于全麻下行右腋-左腋动脉人工血管转流术。手术顺利，术后于抗凝（皮下注射速碧林0.4ml Q12）、抗血小板（口服阿司匹林肠溶片75mg QD）、降血脂（口服立普妥20mg QN）治疗。术后病人头晕症状消失，左桡动脉恢复，病人血压:左上肢105/64mmH
8、，右上肢102/64mmHg。左锁骨下切口愈合良好，右锁骨下切口长期渗出，不愈合，于2006-11-21静脉麻醉下行“伤口清创术”，术后抗炎治疗，伤口愈合良好，于2006-12-1出院。,出院带药,西力欣250mg*36/500mg Bid 拜阿斯匹灵100mg*30/100mg QD 波力维75mg*14/75mg QD,病例讨论二,一般资料,姓名:谢吉山 性别：男 年龄：78 入院日期：2006-8-30 出院日期：2006-10-15 主要诊断：左锁骨下动脉狭窄双侧颈动脉狭窄右下肢缺血 手术日期：2006-9-14/2006-9-21/2006-10-8 手术名称：局麻左锁骨下动脉球囊扩
9、张+支架植入右颈动脉内膜剥脱补片成形术左颈动脉内膜剥脱补片成形术,入院原因,患者10余年前出现一次头晕、黑蒙，意识不清，突然摔摔到，约10分钟后可自行缓解。5年前再次发生。近1年来反复出现一过性头晕，偶有视物模糊，休息后可自行缓解。1周前患者突然出现右手拇指、中指、食指三指活动障碍，于外院检查示“脑梗”，对症治疗。行彩超提示：左侧颈总动脉狭窄，约50%；双侧颈内动脉起始段中度狭窄，左侧74%，右侧77%。为行进一步治疗收入我病房。,专科检查,病人左侧颈动脉可闻及收缩期杂音，搏动较弱，右侧正常；双侧桡动脉搏动正常；双侧股动脉搏动正常，又腘动脉弱，右侧足背动脉不可触及，颈后动脉搏动弱；左侧足背动脉
10、、颈后动脉搏动弱。 血压：左上肢123/51mmHg右上肢123/53mmHg左下肢131/51mmHg右下肢91/50mmHg,辅助检查,TCD：左锁骨下动脉狭窄 颈动脉CTA：左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉重度狭窄，双侧颈内动脉起始处重度狭窄,诊治过程,病人既往有60年吸烟史，1包/天;矽肺40余年；9个月前曾行“人工股骨头置换术”。完善术前检查，病人于2006-9-14局麻下行左锁骨下动脉球囊扩张+支架植入术。术后病人左桡动脉搏动有力，给予抗凝（皮下注射速碧林0.4ml Q12）、抗血小板（口服波立维75mg QD、阿司匹林肠溶片100mg QD)治疗。术后病人恢复良好，又于2006-9-
11、21和2006-10-8分别行右颈动脉内膜剥脱补片成形术、左颈动脉内膜剥脱补片成形术。术后病人主诉视物较前清晰，给予抗凝（皮下注射速碧林0.3ml QD)、降颅压（静脉输液甘油果糖125ml Q12h）、降压（口服拜新同30mg QD)、抗血小板（口服阿司匹林肠溶片75mg）治疗。病人恢复良好，于2006-10-15出院。,出院带药,波立维75mg*14/75mg QD 阿司匹林肠溶片25mg*100/75mg QD,病例讨论三,一般资料,姓名：谢翀 性别：女 年龄：22 入院时间：2005-11-17 出院时间：2006-1-16 主要诊断：多发性大动脉炎（双肾动脉狭窄、肾性高血压 、腹主动
12、脉狭窄、左颈内动脉闭塞、右颈内动脉高度狭窄） 手术时间：2005-12-202006-1-10 手术名称：双肾动脉球囊扩张+支架植入、腹主动脉球囊扩张+支架植入左锁骨下动脉-左颈内动脉人 工血管旁路术,入院原因,患者7个月前查体发现血压高，达220/80mmHg,下肢130/70mmHg，患者无明显不适，口服硝苯地平等药物降压无明显下降。与当地医院诊为大动脉炎，为进一步治疗入院。,专科检查,双颈动脉、桡动脉正常，皮温好，活动自如，双股动脉、足背动脉搏动弱。,辅助检查,颈部CTA：大动脉炎，累及主动脉、无名动脉、双侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉全程闭塞、右侧颈总动脉远端局部闭塞,诊治过
13、程,病人入院后完善检查，考虑为大动脉炎活动期，转入免疫科进行激素治疗。病情稳定后转入我科，于2005-12-20行双肾动脉球囊扩张+支架植入、腹主动脉球囊扩张 +支架植入术；于2006-1-10行左锁骨下动脉-左颈内动脉人工血管旁路术。术后病人血压较前下降，控制在150/90mmHg左右，术后给予抗凝（皮下注射速碧林0.4ml Q12）、降颅压（静脉输入甘露醇125ml Q8h)、抗血小板（口服阿斯品林肠溶片100mg QD、波立维75mg QD)、降压（拜新同30mg Bid、贝他乐克25mg Bid)、激素治疗（泼尼松15mg QD）。术后病人恢复良好，于2006-1-16出院。,出院带药,阿斯品林肠溶片100mg QD、波立维75mg QD 拜新同30mg Bid、贝他乐克25mg Bid 速碧林0.4ml Q12 强的松40mg QD 环磷酰胺0.4g+0.9%Ns20ml 静脉推注 肝泰乐100mg Tid 复合VitB 2片 Bid VitC 1片 Tid,THANKS,
