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1、首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,心房颤动的治疗：回顾与展望,心房颤动：黄帝内经的描述,乍短乍长 乍数乍疏 代则气衰 黄帝内经数问,死亡或心律失常所致的SCD,CAST 心律失常抑制试验,NEJM 1991: 324: 781,Framingham研究 房颤对死亡率的影响,Circulation 1998; 98: 946,AFFIRM 主要终点：全因死亡,AFFIRM.NEJM.2002:1825,AFFIRM.NEJM.2002:1825,Record AF注册研究 房颤控制室率与维持窦律对比新结论,研究目的：探讨医生对第一次或近期反复发生房颤的患者采取节律控制或室率控制对预后的影响
2、试验设计 国际性，观察性，前瞻性，纵向队列研究 评价近期诊为房颤的患者在1年随访期间房颤治疗和临床预后 21个国家，随机选择心脏科医生所在的532个中心，N=5604 终点1：房颤治疗的成功率 终点2：主要心血管事件发生率,Am J Cardiol 2010,687,终点1：房颤治疗成功率,终点2：临床终点事件,RecordAF 结论,世界范围内房颤的治疗倾向于选择节律控制 室率控制组更多的患者进展为永久性房颤 节律控制较室率控制治疗的成功率更高 伴发的疾病决定了临床事件的发生而不是治疗策略 在真实世界中，节律控制较高的治疗成功率并未改善临床预后 印证了既往随机对照试验的结论,Am J Car
3、diol 2010,687,AF合并HF的药物治疗 临床试验结果,P=0.73,P=0.32,P=0.17,P=0.2,N=694,N=682,NEJM 2008; 358: 2667,心室率达到和未达到AFFIRM要求的无事件生存率,Am J Cardiol 2004:1247,心室率控制不改善预后,心室率控制策略 RACE II研究,NEJM 2010, 362:1363,RACE II 主要终点,主要终点：心血管死亡因心衰住院卒中、全身栓塞、大出血晕厥、持续VT、心脏骤停致命性药物不良反应心动过缓需植入起搏器室性心律失常需植入,NEJM 2010, 362:1363,一般室率控制不劣于严
4、格室率控制,美国AAD处方 超过70%的AAD处方为胺碘酮和索他洛尔,IMS NPA Plus TRXS. MAT 5.05,胺碘酮对死亡率影响 SCDHeFT研究,NEJM 2005: 225,阵发性AF 药物 vs.导管消融 肺部并发症,vs,4%,2-4%,治疗AF的新型抗心律失常药,胺碘酮类似物：决奈达龙， celivarone 心房选择性K通道阻滞剂：Vernakalant 多通道阻滞剂：Tedisamil 缝隙连接调节因子：rotigaptide 晚Na通道阻滞剂：ranolazine 腺苷受体阻滞剂（心率控制）：Tecadenoson IKAch通道阻滞剂：NIP-151 5-H
5、T4受体拮抗剂：piboserod “上游治疗”：他汀、ACE-I,ARBs,omega 3 PUFA,心房颤动的药物治疗 决奈达龙节律控制作用优于安慰剂,NEJM 2007; 357:987,ANDROMEDA研究 决奈达龙增加心衰患者的死亡率,NEJM 2008;358:2678,ANDROMEDA研究 决奈达龙增加心衰患者的死亡率,使用决奈达隆是最强的死亡预测因素：HR 2.19,*,*,*,*,有统计学差异,发生率（%）,NEJM 2008;358:2678,ATHENA 研究 决奈达龙改善AF患者预后,NEJM 2009; 360: 668,ATHENA 研究 决奈达龙改善AF患者预
6、后,P =0.176,P =0.030,发生率（%）,P 0.001,NEJM 2009; 360: 668,Vernakalant (RSD1235),心房选择性环氧基乙醚延迟除极的多通道阻滞剂频率及电压依赖性INa阻滞剂早期激活的K通道阻滞剂IKACH通道阻滞剂随心率增快活性增强，延长APD/ERP,快速转复AF无血流动力学不良效应,Circulation 2003; 108:IV-85,Vernakalant转复成功率,CRAFT: Vernakalant 2-3mg/kg, 持续3-72h的房颤，用药60min后转复率 ACT I III & IV: AF持续小于7天 ACT II:
7、CABG术后及瓣膜性房颤研究；AF 持续3-72h ACT IV: 未设安慰剂组,P=0.0015,p 0.0001,Circulation 2003; 108:IV-85,不良反应（24h内）,Circulation 2003; 108:IV-85,“上游”治疗预防房颤发生,抑制RAAS预防AF的研究荟萃,Salehian et al. AHJ. 2007 Healey et al. JACC. 2005,他汀预防持续性AF复律后AF复发,Am J Cardiol.2003;92: 1343,N=62, AF 持续超过3月；均成功电复律 N他汀组=10；N对照组=52 平均随访44月 P=0
8、.007,心房颤动的抗凝治疗,6070,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,Gage. JAMA, 2001: 2864,CHADS 2 计分的两面性,Gage. JAMA 2001: 2864,Hylek, Circulation 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,华法林的使用情况,中华内科杂志 2004:491,Arch Inte
9、rn Med 2000:41,中国房颤患者的抗栓治疗,P=0.33,P=0.04,P0.05,704 例，目标 INR范围 2-3, 随访19月,Chin J Cardiol 2006: 295,Chin J Intern Med 2004: 258,中国房颤患者INR的合理范围,INR,日本近期的华法林相关研究,低剂量华法林（INR维持于1.62.6），严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人 INR2.27是严重出血的独立危险因素之一,Circ J 2007; 71:761,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,JACC
10、 2007:309,ACTIVE-W 试验,强化的抗血小板治疗也不能有效预防血栓栓塞 华法林优于双重抗血小板治疗,ACC 2009,ACTIVE-A试验,NEJM 2009, 360;20,新型维生素K拮抗剂Tecarfarin,Circulation 2009:1029,不受细胞色素P450介导药物、食物物相互作用影响,INR,研究中的新型抗凝药物,Amadeus 试验 Idraparinux vs.华法林,Lancet 2008;371:315,%,P=0.94,P=0.054,P0.05) Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05),Lancet 2009: 534,PROTE
11、CT AF 研究：成功植入者的比较,Lancet 2009: 534,心房颤动的外科消融 从cox迷宫到mini-maze,肺静脉局灶驱动诱发房颤 里程碑式的发现,NEJM 1998; 339:659,双侧肺移植术后无AF发生,Eur Heart J. 2010 Jul 11. Epub ahead of print,双侧肺移植术后无AF发生,Eur Heart J. 2010 Jul 11. Epub ahead of print,目前房颤导管消融的主流方法,节段性肺静脉 &环肺静脉消融,CFAE消融,线性消融,房颤导管消融全球调查 2009 vs 2005,circulation 2005
12、 Circ Arrhythm Electrophysiol 2010,房颤导管消融成功率 2009全球调查结果,Circ Arrhythm Electrophysiol 2010:32,AF & HF：导管消融优于AVN消融+双心室起搏,NEJM 2008; 359: 1778,PABA-CHF：前瞻、多中心、随机对照研究,导管消融疗效,Free from AF (%),NEJM 2008; 359: 1778,明尼苏达心衰生活质量量表,PVI AVN ablation +BiV,积分,NEJM 2008; 359: 1778,心脏超声:LVEF,NEJM 2008; 359: 1778,6分钟步行测试,NEJM 2008; 359: 1778,中高危AF成功消融不需继续抗凝,JACC 2010;55:735,导管消融术后服用或停用抗凝药5年无事件（卒中）生存曲线,JACC 2010; 55:735,中高危AF成功消融不需继续抗凝,心房颤动的治疗未来,一级预防 控制心血管病危险因素 药物治疗 新型抗心律失常药物的研发 替代华法林的药物：达比加群、利伐沙班等 非药物治疗 左心耳封堵替代华法林抗凝 导管消融器械进展，简化操作，推广普及 微创外科消融,谢谢,
