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1、第四讲 失眠（insomnia）,何金彩 教授/主任医师温州医学院心理学系 温州医学院附属第一医院,F女士是一位42岁的妇女，离异，目前被诊断为慢性失眠。 她主诉很难入睡，经常要30分钟或者更久，并且晚上也很难维持睡眠，经常会连续30分钟或者更长的时间反复觉醒，几乎每晚都是这样，平均每个月只有一两个睡得好的晚上。 为了给自己有充分的睡眠时间，她总是晚上10点左右上床，工作日大概早上7点左右起床，周末最迟到早上9点。,晚上的睡眠问题导致了她白天脾气暴躁和难以集中和组织自己的思维。 尽管她行政助理的工作成绩是令人满意的，但是她个人主观上认为这损害了她的工作。她说她没有精力对付其他额外的事了。 她家
2、里是又脏又乱的，而且还经常推掉一些社交甚至家庭活动的邀请。,她的失眠症大约开始于5年前，那个时侯关于离婚和工作变动的生活压力增加了。 同时她被诊断为重度抑郁，于是她开始每天服用抗抑郁药。她现在的症状已经和以前不同了。她无悲伤或者失去兴趣，但是她还是对她不能工作得更有效而感到沮丧，并把这些归咎于她的失眠。 事实上，她相信她的认知障碍和脾气暴躁在晚上睡眠不足后更加显著。 有甲亢史，她已经用左旋甲状腺素治疗了15年。,F女士的诊断？ 如果可以进行医学检查的话，什么才是合适的？ 在制定治疗方案时应考虑什么因素？ 怎样的治疗是合理的？,内容提要,失眠的概述 失眠的病因 失眠的临床表现 失眠的检查 失眠的
3、诊断与鉴别诊断,第一节 失眠的概述,一、概念,1.失眠和失眠症的定义 失眠是睡眠障碍的一种常见类型 ；是指睡眠的始发和维持或睡眠的形式发生障碍致使睡眠的质和量不能满足个体正常需要的一种状况。 失眠是一个综合征，是睡眠功能紊乱的表现，也是中枢神经系统功能失调的反映。,“失眠”一词严格意义上是指无法入睡或睡眠完全缺失。 通常指入睡困难、夜间易醒并且再次入睡困难、次日早醒、维持睡眠时间少； 次日常表现为醒后疲惫、日间警觉性降低、精力不足、认知和情绪行为等方面的功能障碍。 失眠者对睡眠时间、睡眠效率和睡眠质量不满意，并且影响白天社会功能的一种主观体验。,失眠包括 原发性失眠：失眠症 继发性失眠：精神疾
4、病相关的失眠 失眠症：是明确的临床诊断名称。 以失眠为主的睡眠质量不满意的状况，其他症状均继发于失眠，包括入睡难，睡不深，易醒多梦、早醒、醒后不易再入睡、醒后不适、疲乏或白天困倦,世界卫生组织的失眠定义,World Health Organization 1993,按照ICD-10的失眠定义: A.有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感 B. 至少每周3次并持续至少1个月 C. 睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活 D. 没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠,良好睡眠的标准,入睡快，一般在10分钟内入睡； 睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒； 无起夜或很少起夜，无惊
5、梦现象，醒后很快忘记梦境； 起床快，早晨起床后精神状态良好； 白天头脑清醒，工作效率高，不困倦。,睡眠障碍？ 失眠？ 失眠症？,2.失眠的影响如何?,三里岛 1979, 4:00 a.m. “人祸”挑战者号宇航天飞机1986, 清早 切尔诺贝利 1986, 1:00 a.m., 连续工作15小时以后渡轮 “Herald of Free Enterprise” 1987, 技师在值班时睡觉埃克森 Valdez 1989, 3:00 a.m., 长时间连续工作无休息,睡眠缺乏的危害,显著的患病和生产力低下 增加意外的发生 降低功能能力和生产力 增加抑郁发生的危险 增加功能障碍 增加医疗资源的消耗,
6、失眠影响的总结,严重影响生命质量,全球高发,二、流行病学特点,由于对失眠的概念、解释不同；使用的评定量表以及调查的人口不同，使得出的失眠流行率不同; 全球高发；但就诊的人少； 失眠在睡眠障碍中一直是最常见的； 中国是失眠高发国家， 总体来说，失眠随年龄的增长而增加 青年人：10%；中年人：20%；老年人：35-50% 女性多于男性。 失眠在医院和精神病患者中有更高的概率。,在成人中，失眠症状（没有特定的持续时间或者痛苦标准的疾病）的出现率为30%40%； 而特定的失眠疾病（有一定的持续时间和损害标准的疾病）的发病率为5%10%; 发达国家人群失眠发生率为29，在普通人群众约10%的人存在慢性失
7、眠; 我国2006年世界睡眠日在京、沪、穗、宁、蓉、杭六城市普通人群中同时进行失眠情况调查，平均六成成年人在过去的12个月内有失眠症状; 大多数成年人存在睡眠不足，较一个世纪以前睡眠时间减少1.5小时。,失眠的风险因素 最严重的就是并发抑郁症状; 女性的发病率接近于1.4 : 1; 随着年龄的增加; 躯体和精神疾病; 其他已证实与失眠有关的因素有分居、离婚、低收入、社会地位低、日益增加的慢性生活压力和黑色人种。,第二节 失眠的病因,失眠的常见病因,%,10,20,Jacobs et al. 1988, Coleman et al. 1982, Hajak and Rther 1995,抑郁、焦
8、虑及其他,不安腿综合征、睡眠呼吸暂停,初步的精神心理学疾患,物质依赖、副反应,脏器疾病,其他,一、心理社会病因,心理因素：约占失眠原因的3544 怕失眠心理 梦有害心理 自责心理 期待心理 童年创伤心理的再现 手足无措心理 易感人格特征 情绪问题 失眠的慢性化,怕失眠心理-典型案例刘某，女，45岁，公司人事部职员，因失眠、头疼、紧张、手足冰冷等6月余求治于专科门诊。患者主诉本身睡眠较浅，晚上易被惊醒，几个月前因要参加公司组织活动而紧张彻夜未眠，越想使自己入睡越无法入睡。此后极度关注自身健康问题，怕发展为失眠症，因此每晚想尽办法使自己入睡，都不成功，有时通晚不能睡觉，常是睡23个小时，头昏、烦躁
9、，对外界事物兴趣降低，3个月后症状加重，出现一阵阵的激动、烦躁不安、心惊、出汗、手足发麻、胸闷、气粗，声称“一碰到家里的枕头就无法入睡”，有时却能在沙发上入睡。,二、生物和环境因素,生理因素 过饥、过饱、过度疲劳和性兴奋等 失眠也存在一定的遗传倾向。 疾病因素 许多躯体疾病各种精神障碍 环境因素 生活节律因素 生物药剂因素 如饮茶、喝咖啡、喝碳酸饮料； 中医观点 心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚、痰热内扰、肝郁化火,1生理因素 过饥、过饱，过度疲劳，性兴奋等都可引起失眠。 在生理机制方面，近年来研究发现，失眠者40为老年人(其中35被诊断为失眠症)。 老年人由于大脑中掌管睡眠“生物钟”的松果体老化
10、、分泌减少， 中青年的失眠也可因松果体内分泌紊乱所致。 失眠也存在一定的遗传倾向。,2. 疾病因素,许多躯体疾病如心脏病、肾病、哮喘、溃疡病、关节炎、骨关节病、肠胃病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能亢进、夜间肌阵挛综合征、不宁腿综合征、脑部疾病等。 特别是伴有疼痛、瘙痒、咳嗽、腹胀、便秘、多尿、尿潴留、哮喘、吐泻、进食问题等躯体不适或某些躯体疾病的都容易引起或加重失眠。 各种精神障碍如精神分裂症、抑郁症、躁狂症、神经症以及其他各种精神疾病等，都常伴随失眠症状。,3. 环境因素,乘坐车、船、飞机时睡眠环境的变化；生活习惯的改变、更换住所、睡眠环境嘈杂，光线过强，湿度过大，卧室温度过低、过
11、高，床铺过软、过硬，蚊虫叮咬等不能适应均可引起失眠。,4. 生活节律因素,睡眠觉醒节律紊乱如乘飞机作洲际旅行时的时差反应，工作中的倒夜班，流动性质的工作等; 其他还包括白天睡眠过多、白天生活的影响、自幼不良睡眠习惯; 人的生活习惯如“动力定型”，对规律性睡眠、觉醒交替是很重要的。养成定时入睡、定时起床的人，生活习惯很规律，便会形成条件反射性入睡，即形成“动力定型”，一旦打破“动力定型”便会失眠。,5. 生物药剂因素,如饮茶、喝咖啡、喝可口可乐饮料； 服用中枢神经兴奋剂以及长期依赖酒精、镇静安眠药，一旦停药后戒断反应便可能发生失眠。 某些用于治疗其他疾病的药物，如抗癌药、抗癫痫药、口服避孕药、甲
12、状腺制剂、糖皮质激素等也可以影响睡眠。,三、失眠的慢性化的发生机制,使一过性失眠演变为慢性失眠的原因，除去客观环境因素以外，很重要的一点是心理因素: 对睡眠的不合理信念和态度 非功能性的睡眠行为 夜间情绪焦虑 特别值得注意的是，个人的不良暗示是失眠长久不愈的重要心理因素。,Spielman （1987）等提出三因素模型,素质性predisposing factors: 生理性唤醒增高：如失眠者的基础心率和体温，代谢率，对应激的心率反应性等均增高 认知性唤醒：担心自己的睡眠，恐惧不能睡眠的后果；对卧室环境产生条件反射 情绪性唤醒：焦虑、抑郁水平较高 睡眠驱动力不足：即使夜间睡眠少，白天也不困。,
13、维持因素perpetuating factors,行为因素：不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或早晨醒后“赖床”） 认知因素：对睡眠的过度担心和关注，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等,第三节 失眠的临床表现,一、慢性失眠患者的典型表现,入睡困难、保持睡眠困难、早醒、清晨，感到心身交瘁 担心失眠：常常过多地考虑如何得到充足的睡眠、担心失眠的“严重”后果、个人问题、健康状况，甚至死亡（睡眠优势观念） 常常试图服药或饮酒来对付紧张
14、情绪 白天，感到抑郁、担心、紧张、易激惹，对自身过于关注 躯体症状,二、失眠的类型,入睡困难型（onset insomnia） 保持睡眠困难型(maintenance insomnia) 早醒型(termination insomnia),1. 入睡困难型,表现为上床后久久不能入睡，入睡时间大于半小时。这类失眠者害怕夜幕降临，害怕上床休息，就寝前后表现烦躁、焦虑、辗转反侧难以入睡，并经常性考虑如何得到充足的休息，过多考虑个人问题、健康状况以及失眠引起的不良后果。,2. 保持睡眠困难型,这类失眠表现为睡不安稳，夜间易觉醒，或觉醒后不能再入睡。 从睡眠实验室研究中发现，这类失眠者在一夜中的觉醒时间
15、达1525，是睡眠正常者35倍（睡眠正常者夜间觉醒时间约5），且非快速眼动睡眠的、期明显减少，故醒后多感体力恢复不佳。,3. 早醒型,表现为清晨觉醒过早，比正常睡眠时早醒23个小时，醒后不能再入睡。,第四节 失眠的辅助检查,临床晤谈 量表检查,第五节 失眠的诊断与鉴别,1. 内源性失眠,心理生理性失眠 习得性失眠、条件性失眠 主观性失眠：主观诉说、无客观依据 特发性失眠：终生性失眠 不宁腿综合症,一、常见的失眠类型,（1）心理生理性失眠,定义：心理生理性失眠（psychophysiological insomnia）是由于患者过分的全神贯注与睡眠问题而引起的一种失眠类型。亦称学得性失眠，条件性
16、失眠，功能性自主性失眠，心理生理性唤醒，慢性躯体紧张和无心身疾病的内源性唤醒等。,典型案例 刘某，女，45岁，公司人事部职员，因失眠、头疼、紧张、手足冰冷等6月余求治于专科门诊。患者主诉本身睡眠较浅，晚上易被惊醒，几个月前因要参加公司组织活动而紧张彻夜未眠，越想使自己入睡越无法入睡。此后极度关注自身健康问题，怕发展为失眠症，因此每晚想尽办法使自己入睡，都不成功，有时通晚不能睡觉，常是睡23个小时，头昏、烦躁，对外界事物兴趣降低，3个月后症状加重，出现一阵阵的激动、烦躁不安、心惊、出汗、手足发麻、胸闷、气粗，声称“一碰到家里的枕头就无法入睡”，有时却能在沙发上入睡。,精神状态检查：意识清楚，仪表整洁，交谈合作，主动自述病史，迫切要求治疗，无幻想和逻辑障碍，注意力和记忆降低。实验室检查：多导睡眠图见NREM睡眠S1期时间延长，S3、S4期时间减少。肌紧张升高。患者在实验室中出现颠倒的首夜效应。诊断：生理心理性失眠。,
