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1、临床科室 医院感染管理,Quintessence11,医院感染的预防与控制,医院感染 hospital-acquired infection, nosocomial infection 凡是患者因住院、陪诊或者医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，无论是否在医院期间出现症状，均属医院感染。 患者在入院后发生的感染，在其入院时尚未发生此种感染也不处于潜伏期。 患者在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染属医院感染。,医院感染的预防与控制,医院感染分为外源性感染和内源性感染 外源性感染（exo
2、genous infections) 也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他患者、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。 内源性感染(endogenous infections) 的病原体来自患者体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物源。,医院感染管理的服务范围,预防及控制 消毒法、隔离法普遍性预防措施传染病报告制度医疗废弃物处理污衣物处理措施,员工健康 安全 预防注射 针刺锐器 意外处理,教育 员工 病人 病人家属 社会人士,调查研究,感染控制项目与质量改进 和患者安全相结合,衡量要素 1、感染控制
3、活动要纳入医疗机构的质量改进和患者安全 要追踪 院内感染危险因素 要追踪 院内感染发生率 要追踪 院内感染趋势 2、感染控制程序设计要根据危险因素、感染率及其趋势的 数据和信息；使感染危险因素减低到最低可能的水平 3、感染控制率要与其他医疗机构相比较 监测结果 要告知医务人员 监测结果 要告知护理人员 监测结果 要告知管理部门 4、 感染控制项目的结果要向公共卫生机构报告,门诊医院感染 管理评价,门诊医院感染管理,急诊科与普通门诊分开，设有单独出入口及单独隔离诊室 有人员流动状态下空气消毒设施 有洗手设施和快速手消毒剂 建立预诊分检制度，发现传染病患者后及时消毒 传染病门诊与普通门诊分开，设有
4、肠道门诊、发热门诊 传染科门诊诊室、人员、时间、器械固定，传染科门诊挂号、候诊、取药、病历、采血化验、注射与普通门诊分开 肠道门诊设立专用厕所 有健全的日常清洁、消毒制度 急诊抢救器材在消毒灭菌的有效期内使用 医疗器械是否一用一消毒,门 诊,急诊 与普通门诊分开并有单独入口 建立预诊分检制度 具有健全的日常清洁、消毒制度 抢救器材在消毒灭菌的有效期内使用 抢救间配备医务人员防护用具 医疗器械一用一消毒 发现传染病患者后及时消毒,门 诊,传染科门诊 与普通门诊分开 设有发热门诊 设有肠道门诊，肠道门诊设立专用厕所 诊室、人员、时间、器械固定 医疗程序与普通门诊分开 医疗器械一用一消毒,口腔科医院
5、感染管理,是布局合理，设器械清洗室和消毒室 消毒灭菌设备符合规定 消毒灭菌流程规范 去污染-清洗-消毒灭菌 操作时戴口罩、帽子、护目镜；对病人操作前后均洗手；医生诊 治病人后是否更换新手套 接触病人血液、体液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺 子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器等）每人用后灭菌 口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后消毒 麻药注明启用日期与时间，启封后使用时间不超过24小时 修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以 上消毒方法进行消毒 X线照相室严格控制拍片中的交叉感染 牙钻手机消毒方法 一人一机一消,检验科医院感染管理,工作人员按规定穿工作服，戴工作帽 使
6、用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理 对每位病人操作前洗手或手消毒 静脉采血是否一人一针一管一巾一带，微量采血是否一人一针一管一片 无菌物品及其容器在有效期内使用，开启后用时间不超过24小时 各种废弃标本分类、及时进行无害化处理 化验报告单发出前消毒或计算机出单 每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒 在进行特殊传染病检验后及时进行消毒 有场地、工作服或体表污染时，立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告 菌种、毒种是否按传染病防治法进行管理,病区医院感染 管理评价,普通病房医院感染管理,感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置 病室内是否定时通风换气，
7、必要时进行空气消毒，有人员流动状态下空气消毒设施 有洗手设施和快速手消毒剂，治疗车、病历车配备快速手消毒剂 检查患者前后必须洗手或用快速手消毒剂消毒手 地面湿式清扫遇污染时即刻消毒 病人一周更换12次病服及床上用品 病床湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布，用后消毒 病人出院、转科或死亡后，床单位进行终末消毒处理 禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后消毒处理 碘酒、酒精瓶每周更换并灭菌12次，标记清晰(时间、有效期等),治疗室、处置室、换药室、注射室 医院感染管理,室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚 有人员流动状态下空气消毒设施 无菌物品按灭菌日期依
8、次放入专柜，过期重新灭菌 设有流动水洗手设施，配备消毒洗手液 医护人员进入室内衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须一人一用一灭菌 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体是否注明时间，超过2小时后不予使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不予使用,治疗室、处置室、换药室、注射室 医院感染管理,碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每次灭菌 常用无菌敷料罐每天更换并灭菌 治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行 特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等就地严格隔离，处置后进
9、行 严格终末消毒 有每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫,病 区,产房 布局合理，严格分区且标志明确 设隔离病房、隔离待产室（床） 清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室 污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处 无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间 有人员流动状态下空气消毒设施,母婴室医院感染管理,产前进行HBV、HCV检查，阳性者消毒、隔离 疑似患有传染病的产妇，用后物品消毒灭菌单独处理, 房间进行终末消毒处理 母婴室内每张产妇床位的使用面积不少于5.5-6.5m2 每名婴儿有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2 患传染性疾病的工作人员不得与婴儿接触
10、 有严格探视制度，探视者清洁服装，洗手后方可接触婴儿 母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离,新生儿病房医院感染管理,新生儿病房相对独立，布局合理 设有新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等 病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室 有人员流动状态下空气消毒设施 工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣 每张床位占地面积是否不少于 3m2,医院感染的预防 WHO-预防患者医院感染,适用于对所有患者的预防 接触感染物品手立即洗手 尽可能应用不接触技术 接触血液、体液、分泌物、排泄物和污染物品戴手套 脱手套后立即洗手 处理所有尖锐物品时应特别小心 立即清洁溅出
11、的感染物品 对受到感染性物质污染的器械、用品、被服作出适当处理 保证废弃物的正确处理 清洗被感染性物质污染的物品应先消毒处理,ICU质量 与 安全管理指南,ICU医院感染管理,布局合理 治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院配备净化工作台 监护区每床使用面积不少于9.5m2， 配备空气净化装置，有人员流动状态下空气消毒设施 特殊感染病人单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染 工作人员要求 进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套,ICU医院感染管理,注意观察 病人各种留置管路的
12、观察、局部护理与消毒 加强医院感染监测 加强抗感染药物应用的管理 加强细菌耐药性的监测，防止病人发生菌群失调 严格探视制度 限制探视人数 探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手 严格消毒隔离措施 加强各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施,ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点,评价: 建筑、环境、设备是否符合设置规范 ICU的建筑符合规范，利于病人救治和医院感染监控工作 有空气消毒装置，良好的通风设施，呼吸机废气排放设施 床设置面积1825 M2/每床，每间（每床）应有信息终端 每床有1个洗手池或全
13、病房至少有2个洗手池，应有非手触式的出水和干手装置 备有隔离（应急）床位 应急供气、供电系统，备有不间断电源系统和可自控应急供氧装置,ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点,评价：医院重症监护病房质量管理与改进的组织体系 医务处有专门针对ICU病房质量管理与改进的组织体系，作为重点科室进行管理 护理部有专门针对ICU病房质量管理与改进的组织体系，作为重点科室进行管理 科室建有质量与安全管理的制度和管理小组，每月或每季召开工作会议，并有记录,ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点,考核：重症监护病房的护理资源配置情况 医院建立有护士准入制度：须经36个月培训，
14、考试认证后上岗 全院综合与呼吸ICU：护士至少应大于2.53.0名/每床 其它专业ICU：护士大于1.5名/每床 护士均经ICU专业培训，担任临床护理工作二年以上 固定的ICU护士至少应占60% 由主管护理及以上人员（经过ICU专业培训）主持护理工作,ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点,考核：各项质量管理与改进制度、措施落实情况 了解对“病人收入、转出ICU标准与原则”的执行情况 查看护理记录本内容与病历记录一致性 ICU医护文书的书写规范与质量管理制度 对“有创操作”有制度、有记录、有知情同意书 有合理使用“抗生素”“胃肠道外营养”制度并能认真执行 对“人工呼吸机”的使
15、用有制度、有记录、有知情同意书，有脱机管理的制度与流程 医院感染工作有制度，有专人管理，有设施，有记录（按卫生部院感规范第五十五条检查） 对MRSA（E），ESBL及真菌感染病人应予隔离（单间） 危重、死亡病例讨论制度与记录,ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点,评价：医院感染控制措施 制定有本科专业特色的医院感染控制管理的方案（或制度）、重点措施、应急预案 应有对员工进行医院感染控制的教育，并有记录 应有定期进行医院感染控制、督查的机制，有整改与效果再评价的制度和程序,医院ICU验收标准,建筑要求 人员编制 领导体制 设备条件 管理标准,ICU建筑设施的布局,ICU建筑布
16、局 必须科学、合理、符合卫生学要求 ICU位置 建设在医院清洁的区域内，远离人流量大的交通要口，门口有风淋设施 卫生设备 ICU应设有缓冲间，备有更衣柜、鞋柜、浴室、 手的清洗与消毒设备，洗（刷）手池的水龙头 开关应为脚踏式或感应式自动开关 空气消毒装置 每个床单位应安装空气净化安装装置或紫外线灯,ICU建筑设施的布局,病床设置 单床房间或室内不超过3张床位，两床间距应大于2m，减少因飞沫气溶胶的播散造成交叉感染 隔离病房 设有隔离病房，有传染性疾病的危重患者和器官移植术后抵抗力低下的患者，应收住在隔离病房内进行监护与治疗 外走廊 应建有外走廊，供探视人员用，以减少室内人员流通量，防止交叉感染,隔 离 ICU 病 房,设置 单设入口 设施 单独通风系统 单独消毒设施 通风系统负压 流程 无菌 污染 污染通道 废弃焚烧 管理 执行体内物质隔离法 使用一次性用品用后双袋法加封 出院后施实终末消毒,ICU医院感染管理要求,医务人员 严格遵守消毒灭菌制度 无菌技术操作规程 一次性医疗用品的管理规定 严格执行 消毒卫生制度 废弃物放黄色防渗漏袋内封闭运送 严格控制 人流物流 严格隔离 感染性疾病实行终末消毒,
