前列腺增生及护理

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1、良性前列腺增生,泌尿外科医师的工作,前列腺部位,前列腺位于盆腔底部，其上方是膀胱，下方是尿道，前方是耻骨，后方是直肠，医生在直肠指诊时，向前可以触摸到前列腺，其道理就在于此。前列腺的左右，由许多韧带和筋膜固定，从而决定了它位置隐蔽的特点。,五、前列腺,（一）形态 前后稍扁的栗子形,（二）位置 膀胱与尿生殖隔之间，前方耻骨联合，后方直肠壶腹,（三）大小 前后2cm，上下3cm， 左右4cm。 8-20g,前列腺分叶,后叶,中叶,尿道,两侧叶,尿道嵴,前列腺小囊,射精管,前叶,前列腺重量按公式：W =105 前后径左右径上下径 052,前列腺增生（BPH）与前列腺癌（Pca）,BPH：移行区,Pc

2、a：外周区,前列腺大小分度及估计,正常大小3.52.52.5cm， 重1820g。 分度：I度 鸽子蛋大小，重2025g II度 鸡蛋大小， 重2550g III度 鸭蛋大小， 重5075g,前列腺,直肠,直肠指检 DRE,直肠指诊,直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。 指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失,前列腺增生,良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(

3、benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO),BPH病因,目前公认老龄和有功能的睾丸是BPH发病的两个重要因素,简称前列腺增生 老年男性常见病 发病率随年龄递增,(三)、发病机制,人体内雄激素有两种形式：睾酮和双氢睾酮(DHT)。 前列腺内含有丰富的5还原酶，可以将从血液进入的睾酮转化为DHT。 在前列腺内含有的雄激素90是DHT。,睾酮,双氢睾酮,5还原酶,（1）.双氢睾酮学说,（1）

4、.双氢睾酮学说,雌激素及雄激素具有协同作用。 雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加。 随着年龄增长，雌激素浓度不变或增加。,（2）.雌激素学说：,移行带是前列腺增生的起始部位， 原占前列腺组织仅5%，其余95%腺体由外周带（占3/4）、中央带（占1/4）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。,(四)、病理,移行带,中央带,外周带,尿道,膀胱,射精管,1-正常的前列腺腺体 2-增生的前列腺腺体 3-狭窄的尿道,BPH的发展 :早期,Slide 1 of 3,膀胱,前列腺 组织,外科包膜,尿道,BPH的发展 :中期,Slide 2 of 3,

5、变狭窄的尿道前列腺部,BPH的发展 :晚期,Slide 3 of 3,严重狭窄的尿道前列腺部,前列腺内尤其是围绕膀胱颈的、含有丰富的肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱逼尿肌收缩时并不松驰，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱颈形成环状结构。前列腺可不增大。,良性前列腺增生 引起排尿梗阻有以下三方面原因：,1平滑肌,膀胱,尿道,前列腺 组织,外科包膜,增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄。,2腺瘤,在膀胱出口梗阻时，逼尿肌为增强其收缩能力，平滑肌纤维体积和收缩力量增加，成为粗糙的网状结构即成小梁，尿路上皮通过小梁间空隙突出成囊状，严重时形成憩室。逼尿

6、肌代偿性肥大，发生不稳定的逼尿肌收缩，产生膀胱内高压，有时出现尿失禁。这种逼尿肌的不稳定在去除梗阻原因后可以消失。,3逼尿肌,膀胱假性憩室形成,二、临床表现,尿频：早期症状，以夜尿明显. 原因：1 早期前列腺充血刺激 2 膀胱残余尿增多 3 膀胱容量减少 4 逼尿肌不稳定,夜尿增多、尿频,一动一静，双重压迫,静：增生的腺体直接压迫尿道 动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张,膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出现膀胱憩室 输尿管迂曲、扩张 肾积水：肾盂扩张，肾实质萎缩,诊断： 1.直肠指诊,直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。 指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性

7、，边缘清楚，中央沟变浅或消失,2. B 超,B超可经腹壁、直肠途径进行 可以观察到前列腺形态、结构，测定体积 发现合并的前列腺癌，结石，肾积水等 测定剩余尿,3. 剩余尿量测定,排尿后膀胱内残留的尿 正常人12ml 排尿后导尿测量或B超测量 排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代偿,4. 尿流率检查,尿流率指单位时间内排出的尿量 尿流率检查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度 最大尿流率15ml/s表明排尿不畅 10ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之一,5. 前列腺特异性抗原,前列腺特异性抗原（PSA）主要用于鉴别前列腺癌 在前列腺有结节或质地较硬时十分必要,6. 其他检查,放射性核

8、素肾图 静脉尿路造影 膀胱镜 CT MRI 不作为常规检查,四、治疗,（一） 观察等待(watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。轻度下尿路症状(I-PSS评分7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。,（二）药物治疗,受体阻滞剂 5 还原酶抑制剂 植物类药,(三) BPH的外科治疗,外科治疗的适应症 中、重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者

9、可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。,手术治疗途径,耻骨上经膀胱前列腺切除术,耻骨后前列腺切除术,经会阴前列腺切除术,经尿道前列腺电切术,1. 反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) 2. 反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效。 3. 反复泌尿系感染。 4. 膀胱结石。 5. 继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,手术指征,手术方式,(1)一般手术 经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺切开术(T

10、UIP)以及开放性前列腺摘除术。同时TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电气化术（TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）目前也应用于外科治疗。 但是，目前TURP仍是BPH治疗的“金标准” 。,术式之间相互比较,1）TURP：主要适用于前列腺体积在80ml以下的患者。 TUR-syndrome:因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症，发生率约为2%。术后各种并发症的发生率：尿失禁1%2.2%，逆行射精约65%70%，膀胱颈痉挛约4%，尿道狭窄约3.8%。,术式之间相互比较,2）TUIP：主要适用于前列腺体积在30ml以下的患者，且无中叶增生。 术后下尿路症状

11、改善程度与TURP相似，手术并发症少，出血及手术危险性降低。但是，远期复发率较TURP高。 3）TUVP：适用于凝血功能差和前列腺体积小的患者，止血效果较好。远期并发症于TURP相似。,术式之间相互比较,4）开放性前列腺择除术：主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者。术后并发症：尿失禁1%，逆行射精约80%，膀胱颈痉挛约1.8%，尿道狭窄约2.6%。但手术创伤大，术中需输血的概率高于TURP。 5）TUPKP：手术方式与TURP相似，但采用生理盐水冲洗，术中出血及TURS发生减少。,TURP,TURP,手术将增生的腺体切除,(3)其他治疗, 经尿道

12、微波热疗(TUMT) 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。各种微波治疗仪的原理相似。超过45为高温疗法。低温治疗效果差，不推荐使用。,(2)激光治疗,前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。, 经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一种简单安全的治疗方法。 适用于不能接受外科手术的高危患

13、者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。远期疗效有待进一步观察。, 前列腺支架(Stents) 是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。,手术并发症,1 出血：术后早期出血多在手术后4-8小时内出现。多是手术损伤了血管丰富的三角区，或者小动脉或静脉出血没有很好的凝固，或者术后气囊压迫不到位所致。对于出血较轻的，可先膀胱内形成较多血凝块或者有较严重的持续性出血者，经保守治疗无效的情况下，应及时进行膀胱镜检查，直视下进行血

14、块清楚和出血点凝固处理。,手术并发症,2 泌尿系感染：有报道经尿道手术后出现泌尿系感染的发生率还是相当高，在病人出院后可以达到5%。多数是逆行性感染导致，常和手术中无菌操作不严格，术后停留尿管时间比较长和护理不到位有关。当拔除尿管和应用敏感抗生素后多可治愈。,手术并发症,3 尿道狭窄；多为手术创伤所致，我们遇到较多的远期尿道外口狭窄的病例，主要为使用直径较大的电切镜引起。治疗上通常采用每周一次尿道扩张，多在3-6次就能明显改善。对于较严重的尿道狭窄，在定期扩张效果不好或已经形成明显瘢痕时，可以考虑腔内切开。,手术并发症,4 膀胱颈挛缩：轻度的膀胱颈挛缩可以试用口服受体阻滞进行治疗。若症状无缓解

15、，严重者可以考虑腔内将膀胱颈挛缩环切开。 5性功能障碍：有报道术后可有14%的患者发生阳痿。由于电切术后可能引起尿道内括约肌关闭不全，导致逆行射精，无生育问题可不必治愈，有生育要求者可试用麻黄进行治疗，有时有效。,术前护理,一、心理护理 前列腺增生患者，因尿频、排尿困难、夜尿增多，严重影响患者的工作和睡眠，引起紧张与不安，焦虑，心理压力大，渴望能早日解除症。针对患者心理状态，护士应关心体贴患者，耐心讲解手术的方式和优越性及注意的问题，同时向患者介绍已成功的病例，增强患者战胜疾病的信心减轻术后的心理压力，使患者主动配合手术治疗和护理。,二、术前健康知识宣教, 饮食指导鼓励患者进易消化营养丰富，含

16、优质蛋白质的食物，如瘦肉蛋类鱼及家禽等，同时应多食蔬菜水果以及粗纤维食物，及增强机体抵抗力。,二、术前健康知识宣教, 床上排便训练：术前3d开始训练患者床上排便，并指导患者正放置便器，避免术后因不习惯床上排便而用力排便引起出血等并发症。 术前准备：术前当日备皮，术前当晚常规不保留灌肠，同时测量生命体征，嘱其禁食12h,禁饮6h。,术后护理,一、严密观察病情 术后平卧6h，严密观察病情及生命体征的变化，由于术中长时间采用截石位，术后放平肢体后，大量血液一瞬间移向下肢，容易出现血压过低，特别是有心血管疾病的老人更容易发生低血压。 另外术中出血多，也可以导致术后低血压，所以在术后早期主要观察患者血压的变化情况，发现低血压时，及时报告医生，进行升压治疗。,二、持续膀胱冲洗的护理 患者术后常规留置气囊导尿管，无菌引流袋引流，应用无菌生理盐水持续膀胱冲洗，并视术后出血情况决定冲洗膀胱的时间。冲洗时一定要保持冲洗及引流通畅，严密观察引流液的颜色，根据其颜色调节速度，并做好出入量的记录，术后一般冲洗34d，引流液清亮后，既可停止冲洗，观察23d无异常可根据医嘱拔除导尿管。,