《案例分析5麻疹流行调查ppt精品课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《案例分析5麻疹流行调查ppt精品课件（166页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、麻疹流行调查,卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组,学习目的,掌握监测资料的分析与利用方法 了解暴发现场调查设计中需要考虑的因素和分析方法 掌握疫苗报告接种率、估算接种率和调查接种率的方法 掌握开展麻疹强化免疫必须考虑的条件 了解疫苗效力计算方法，影响疫苗效力准确性的因素,第一部分：事件的起源,教学建议：阅读为主，时间1020分钟。学员通过阅读，思考麻疹疫情升高可能的原因。如果开展流行病学调查，应从哪里入手？,基本情况,浙江省是我国东南沿海经济发达省份之一，2003年底常住人口4679.6万人，流动人口估计在1500万人以上。该省15岁以下儿童麻疹常规免疫一直采取两剂次的控制策略，2005
2、年以前麻疹疫苗第一剂和第二剂的接种程序分别是儿童满8月龄和7岁，2005年后第二剂接种时间调整到1824月龄。接种周期以月接种为主，各地每年能够提供12次以上的基础免疫接种服务，目前有95%的乡镇建立了规范化门诊。尽管近年来该省的免疫规划管理工作取得很大成绩，但是2005年16月该省报告麻疹病例数却居全国首位，发病率位于全国第三（见图1，图2）。这种疫情异常增加的状况引起了各级卫生部门的高度关注，同时也对已经开展的免疫规划工作产生了质疑。,图1 2005年16月分省麻疹发病数比较,资料来源：全国疫情监测,图2 2005年16月分省麻疹发病率比较,资料来源：全国疫情监测,问题1：在一般疾病监测工
3、作中,有哪些因素能够引起某种疾病报告病例数量的异常增加？,参考答案,公众寻求医疗服务的意识增强； 临床诊断水平和技术的提高：临床诊断能力提高或因使用新的检测方法提高了检出水平。 该疾病监测系统改变：病例定义更宽泛、报告单位增加、监测质量提高、报告人员增多等。 人口改变：监测人口增加、监测范围扩大等。 报告出现错误（实验室、临床诊断）。 真实的爆发或流行。,由于我国法定传染病报告系统自2004年实施了网络直报，浙江省县级及以上医疗机构的直报覆盖率95%,到2004年底乡镇卫生网络直报覆盖率超过了80。 由于报告方式的改变,网络直报系统敏感性的提高，发现了更多的病例，可能是一个病例数增高的因素；
4、经过各地疾控部门初步的现场核实,病例临床表现几乎都有发热、出疹、卡它症状，克氏斑；抽查部分病例的血清学诊断结果提示：85%以上的病例麻疹IgM。所以可以确定此次疫情是真实的麻疹流行。,第二部分：疾病监测资料的分析,教学建议：讨论为主，时间4070分钟。教师重点是引导学员运用流行病学知识解释数据，对每个数据图表表达的含义做出假设，并且提出验证假设的流行病学方法，以及应该考虑的影响因素。,一、历史概况,根据法定传染病报告系统疫情资料显示，1965年以前麻疹呈自然流行状态，每23年出现一次规模较大的流行； 19661978年由于国产麻疹疫苗问世，逐步应用疫苗免疫后，尤其是从1978年后实施计划免疫，
5、麻疹发病率一直呈下降趋势。 尤其是在儿童免疫接种率实现省、县、乡85%目标后的近10年，麻疹发病进一步得到控制，但每34年仍会出现一个流行的高峰，但峰值逐步降低，流行周期逐渐延长。,图3：浙江省19512005年6月麻疹发病率,资料来源：全国疫情监测,图4 浙江省1991-2005年6月麻疹发病率,资料来源：全国疫情监测,问题2：为什么麻疹等传染病有明显的流行周期？,参考答案,流行周期起因于易感人群积累。易感人群来源于新生儿因母传抗体逐渐消失而易感、既往没有免疫、免疫失败和没有患过麻疹的儿童或成人。通常认为自然感染状态下，这些易感者积累至一个及以上出生队列时就达到暴发的“临界”。当传染源传入引
6、起疾病暴发后，大部分易感者变成免疫者，随后易感者再重复其循环。 是否发生麻疹流行取决于以下几个因素：易感者积累速度和数量；易感者与被感染者的接触机会。疫苗免疫接种可以使易感者转变为免疫者，因而减慢了易感者的积累。在人与人的接触率非常高的环境，尽管易感者积累并未达到“临界”程度，有传染源引入，会出现麻疹散在病例，通常观察不到规则的流行周期；当易感者积累超过临界值，一旦传染源引入，麻疹病毒仍会广泛传播，造成暴发或流行。,即使接种率达到100%，由于疫苗效力仅为90%，所以每个出生队列仍会留下10%左右的易感者，510年易感者积累将达到临界水平。一旦这些易感者呈聚集性分布，当传染源传入时，易感者会感
7、染发病。麻疹的传播速率较快，这是由于麻疹的传染力很强，平均1个感染者可以传播16.5人；几乎在所有人都有保护力的情况下，流行才会终止，只要还有易感者就会继续传播。,二、20042005年流行现况 （一）时间、地区分布,2004年，麻疹的发病季节分布与往年出现了不同，发病从3月开始上升，一直处于较高水平，到9月有所下降，但11月发病数又明显上升 温州、金华、宁波市的部分县在11、12月报告病例数较往年明显增多，而且温州的麻疹疫情影响全省疫情的走势。 针对温州和其他个别市县不断发生的麻疹疫情，当地卫生行政部门组织开展了麻疹疫苗应急免疫等措施，但干预范围有限 2005年4月后疫情几乎波及所有地市，流
8、行强度超过去年同期的5倍以上。,图5 各市2005年6月与去年同期麻疹发病率比较,资料来源：全国疫情监测,图6 2005年6月全省麻疹病例地区分布,资料来源：全国疫情监测,二、20042005年流行现况 （二）年龄、性别与职业分布,2005年16月法定传染病报告系统(NNDRS)，15岁组占49.1%。学龄前儿童和1530岁的成人是麻疹高发年龄组（见图7），各地区麻疹病例年龄别分布情况差异明显（见表1）。病例男女性别比125:100，但2035岁病例男女性别比85:100。发病人群中散居、学生和托幼儿童占病例总数的55.3%，农民、工人和民工占31.8%，其他职业占12.9%。,表1 2004
9、2005年6月浙江省分地区麻疹病例年龄别分布,问题3：就以上提供的数据，可以总结出那些信息？,参考答案,以上数据表明，2005年所有地市麻疹报告病例数都有上升，部分地区上升尤为明显， 部分市地的年龄组构成发生了变化，各市之间年龄构成也存在差别，这些差别产生的原因需要探索，首先要分别进行统计学分析，明确这种差别是否有统计学意义。 从年龄构成看，各地易感者的构成也不尽一致，由此考虑一是过去的自然感染造成的差别，二是由于接种干预措施效率（接种率或疫苗效力）不同造成的差别。 疫情以市为单位呈现三种年龄类型，一是为8月龄14岁儿童发病比例在50%以上的有温州、丽水；二是发病以15岁以上成人和1岁以下婴儿
10、为主的有杭州、湖州、嘉兴、绍兴、舟山五市；三是成人病例和儿童病例比例各占一半的混合类型有宁波、金华、台州、衢州四市。,二、20042005年流行现况 （三）麻疹专报系统分析结果,2005年16月麻疹监测系统（MSS）报告疑似麻疹病例14845例，比NNDRS增加4.9。确诊病例和临床诊断病例10957例，其中流动人口病例4078例，占报告病例的37.2%，各市流动人口病例所占比例波动在14.153.9。各年龄组病例免疫史情况见图8，其中8月龄10岁病例中，常住人口有免疫史、无免疫史和免疫史不详的比例分别占35.5、48.9和15.6；流动人口有免疫、无免疫史和免疫史不详分别占24.1、51.8
11、和24.1。,图7.浙江省2005年6月麻疹年龄别发病数和发病专率,资料来源：全国疫情监测,图8.常住儿童和流动儿童病例年龄别免疫史分布,资料来源：全国麻疹监测系统,问题4：图7、图8表达了什么流行病学信息？,图7所示，浙江麻疹病例的年龄组与其他地区的特点基本相同，从病例构成比来看，0岁组和成年人发病所占的比例较高，由于年龄组间隔不同，无法做出比较。 从发病别发病专率来看，8月龄1岁，8月龄以下以及成人的年龄别发病专率较高。8月龄以下发病专率较高，说明这是免疫策略不能包含的人群，说明胎传抗体不能够足以保护易感儿童；8月龄到1岁组的情况说明免疫服务及时性可能存在问题；成年人发病比例高，说明该地区
12、可能已经有较长时间没有麻疹自然感染过程，造成易感人群积累。 这些推论还要看病例分布的特点，即是否有聚集性分布，病例是集中在某一个范围，还是分散在较大范围，表达的流行病学含义也不同。 图8所示是麻疹病例常驻人口和流动人口年龄组比较，常驻人口15岁组病例比例较低说明这个年龄段的免疫状况较好，接种情况较好。 从接种史的比例看常驻人口的未种比例也比较低。流动人口由于接种率低，其未接种比例也较高，从年龄构成看5岁以下所占的比例较常驻人口比例高，也说明接种率低的问题。所有这些都是假设推论，如果确定这些结果，需要进行现场调查。,第三部分：现场流行病学调查,教学建议：讨论为主，时间80120分钟。教师引导学生
13、设计针对暴发的流行病学调查方案，开发调查思路，针对调查结果进行分析。,问题5 你认为发生此次麻疹流行的可能原因有哪些？需要调查哪些方面？,参考答案,考虑麻疹控制工作中可能存在薄弱环节，至少需要针对控制工作中的三个关键环节：易感人群、传播途径和传染源管理，干预措施的执行效果以及疫苗保护效果开展调查。 易感人群：需要学龄前及学龄儿童接种率调查，成人血清学调查； 传播途径：需要明确感染危险因素，以及不同年龄组病例的感染特点； 传染源管理:病例在传染期内活动范围以及与其他人接触频次； 已经采取的控制措施：包括免疫干预措施，如麻疹强化免疫、应急免疫执行效果，以及其他干预措施。 麻疹疫苗效力。,（一）易感
14、人群状况 1、学龄前和学龄儿童麻疹疫苗第一针和第二针接种率,问题6：现有接种率评价的方法有几种？各种方法有何优缺点？,参考答案,报告接种率报告实种数/报告应种数 优点：相当的精确度，如有可靠的分子和分母；可直接利用资料；基本不要成本 缺点：目前报告的分子、分母精度不高，报告接种率几乎都95%。,估算接种率（通常估算接种率分母的来源于统计局公布的年龄别人口数）MV1估算接种率Y年812月龄报告实种数/Y1年出生的存活婴儿数MV2估算接种率Y年7岁报告实种数/Y8年出生的存活婴儿数优点：可直接利用资料；基本不要成本 缺点：如果分子、分母精确度不高，估算接种过低或超过100；该结果只能作为一种推断性
15、假设，尚不能作为明确干预策略的依据。,调查接种率：通过便利抽样和概率抽样，现场调查实际接种情况 便利抽样：样本容易获取，例如，抽取一家小店的购物者或到医院门诊就诊的人，抽样很可能是有偏倚的，对一般人群没有代表性。虽然不能定量，但有时可以作为定性的依据。 优点：迅速，容易定义目标人群（例如卫生中心，市场，村庄等） 缺点：有时会发生偏倚，例如以较高接种率作为调查对象，可能会错误地认为人群容易获得保健服务。,概率抽样：整体中每一个单位都有被抽到的概率，采用随机的方法获得样本，保证概率均等，通过确定概率的大小可以估算样本量。概率抽样的类型包括：（1）单纯随机抽样，例如使用随机数字；（2）系统抽样，例如
16、从名单表中每第X个人抽1人；（3）分层抽样（同一层内的人群特征相似，不同分层的人群特征不同），每一层的等额分配（或根据人口构成配置）。,为保证调查结果外推的科学性，接种率调查最理想的方式是对各县进行随机抽样。实际工作中，根据各地区麻疹病例的年龄别发病特点，分别选择浙江省金华市的义乌市、宁波市的鄞州区和嘉兴市的海宁市作为工作现场，开展了麻疹疫苗接种率的调查。以期典型调查结果剖析疫情特点。 报告接种率和估算接种率 根据常规免疫报告接种率和统计局提供的各年龄别人口数，我们首先估算了各单位麻疹疫苗第一针和第二针的接种率。,问题7：如何解释2004年浙江全省、被调查的义乌市、鄞州区和海宁市的麻疹免疫报告接种率和估算接种率的差别？,参考答案,2004年浙江省以及被调查地区麻疹疫苗的报告接种率和估算接种率,鄞州区估算接种率高是由于流动人口占接种儿童总数的50以上所致。,表3 学龄前儿童麻疹疫苗第一针接种率调查结果,表4 小学一年级儿童接种证持有情况调查结果,问题8：上述估算接种率能说明什么问题？,
