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1、【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可 占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。1、查设备设施一览表。2、现场查急诊科是否独 立设置、独立排班。3、现场查看预防保健、 康复是否独立设置、是 否体现功能。4、查重症医学床位数、 查占全院床位百分比。5、现场查看医学影像 （放射、CT、超声等） 是否可提供 24 小时急诊 服务。1.1.2.1 主要承担常见病、多 发病
2、、部分疑难病的 诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。 （）【B】符合“C” ，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。1、同 C2、现场核查 ICU 患者符 合重症评估标准的人数。3、同 C【A】符合“B” ，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1、同 C2、同 B1.4.3.2编制各类应急预案。 （）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作 程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急
3、状态下各个部门的责任 和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、 应急通讯工具等。1、查医院是否制订各种 专项预案，是否明确突 发公共事件的标准操作 程序。2、查医院总体预案及部 门预案，是否明确各部 门、各级各类人员责任 及应急程序。3、查有无相应工作预案， 有无人员、应急物资、 应急通讯工具等方面的 具体落实。【B】符合“C” ，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相 关职责与流程。查是否编制应急预案手 册，各部门及各级各类 人员是否知晓自身职责 与流程。【A】符合“
4、B” ，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。查总体预案和专项预案 是否每二年修订一次， 持续完善。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划， 有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。1、查院长目标责任 责任 与年度工作计划，查有无 具体实施方案。2、查是否有专人负责对 口支援工作。3、抽查相关人员对实施 方案内容的知晓情况。【B】符合“C” ，并用当年案例证实
5、在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群 众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承 担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。现场检查核实医院提供的 相关案例。【A】符合“B” ，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术 抢救） 、急性心肌梗死（仅 STEMI） 、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得 显著进步，其能力在本区域具有明显优势。1、查相关数据与案例看 是
6、否完成达标工作。2、查有无相关数据显示 救治效率提高并有优势。【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在 技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂 号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。1、查医院文件看是否有重 点病种的急诊服务流程与 服务时限，是否有技术设 施方面的保障措施。2、查急诊服务体系中相关 部门职责是否明确，能否
7、做到各司其职。3、抽查相关责任部门人员 知晓情况。【B】符合“C” ，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。1、查是否用关键质量指标 与服务时限来管理和协调 各相关科室服务。2、查是否就B开展培训 与教育。3、抽查职能部门人员了解 知晓情况，查相关记录看 是否有改进措施。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗 死、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、高危妊娠孕 产妇等重点病种的急诊 服务流程与服务时限有 明文规定，能落实到位。 （）【A】符合“B” ，并危重症患者来源
8、与救治能力在本区域具有优势明显。查相关资料看来源与救治 效果，评价优势。【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知 的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1、查有无相关制度并得到 落实。2、查能否提供不同的诊疗 方案。3、抽查医务人员看是否熟 知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C” ，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、抽查病历看患者或近亲 属、授权委托人签字情况， 是否
9、能做到充分理解。2、查督查总结反馈等情况， 查有无改进措施。2.6.1.1患者及其近亲属、授权 委托人对病情、诊断、 医疗措施和医疗风险等 具有知情选择的权利。 医院有相关制度保证医 务人员履行告知义务。 （）【A】符合“B” ，并持续改进有成效。查持续改进是否有成效。【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和 考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。1、现场查有无院领导接待室，有
10、无院 长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2、现场查看是否设立专门科室、专人 接待投诉并有登记记录。3、查每半年是否对员工进行医疗纠纷 案例分析培训和考试，是否有奖罚措 施。4、查是否有相关制度和明确的流程。5、查有无投诉处理时限并得到严格执 行。【B】符合“C” ，并1.实行“首诉负责制” ，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协 调处置机制。2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、现场查是否实行“首诉负责制” 。2、现场查有无投诉接待室，设施是否 完善。3、查职能部门是否对上述度作进行督 查总结和反馈，是否有改进措
11、施。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行） ，实行“首诉负责制” ，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （）【A】符合“B” ，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。1、查是否每季召开一次专题讨论会， 各科科主任是否均参加（看签到本）2、查职能部门的评价记录。【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核 对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、 出生年月、年龄、
12、病历号、床号等（禁止仅以房间或床 号作为识别的唯一依据） 。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认 的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实 落实情况。2.现场检查制度、方法和流程。3.各科抽查两名医生、护士具体落实情况。3121在诊疗活动中， 严格执行“查对 制度” ，至少同 时使用姓名、年 龄两项等项目核 对患者身份，确 保对正确的患者 实施正确的操作。 （重点） 【B】符合“C” ，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何 地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份” 。1、查有无规章制度或程序规范。2、现场模拟检
13、查落实情况。【A】符合“B” ，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。1、查各科室落实情况。2、查职能部门（医务、护理部门等）督导、检查、总结、 分析。（最好有简报）3331有手术安全核查 与手术风险评估 制度与流程。 （ 重点）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查” ，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次 核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、 知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗 菌药物皮试结
14、果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预 警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行 并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的 核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动 静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵 照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身 份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。1. 抽查外科 2 个科室有无制度与流程。2. 在手术室抽查当日手术病人每科 12 人，核 查“三步安全核查” ，实施情况。3. 接上步骤查:切皮前手术医师、麻醉师、巡回 护士是否再次核对患 者身份、
