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1、有机磷农药中毒,病例查房ICU XXX,病情介绍,陈自豪，男，28岁，因“误服农药2小时”由杏坛医院急诊科转入我院消化内科，后因患者出现喉鸣音，并出现呕血，立即请麻醉科行气管插管后考虑病情危重转入我科。 转入时情况：体温36.6，脉搏142次/分，血压125/78mmHg，SpO2100%（气管插管接呼吸气囊）。昏迷状态，全身皮肤无湿冷，瞳孔等圆等大，直径约5mm，对光反射迟钝，口腔可闻及大蒜气味。双肺呼吸音稍增粗，双肺未闻及明显干湿啰音。,病情介绍,转入诊断：1.急性农药中毒（有机磷）2.消化道出血3.吸入性肺炎？ 处理意见：1.立即与呼吸机辅助呼吸，密切观察生命体征情况，建立深静脉通道，完
2、善各项检查2.予抗感染，血液灌流、导泻、解毒、护肝、维持内环境平衡等治疗,病情介绍,辅助检查： 血气分析：PH 7.217，PCO2 43.7mmHg，HCO3 43.7mol/L ,TCO2 15.6mmol/L，PO2 77.3mmHg。 电肾八项心功五项：钾 2.9mmol/L ，随机血糖 16.30mmol/L，二氧化碳 12.5mmol/L肌酸激酶同工酶109.8u/L。 胆碱酯酶活力肾、肺、脾肌肉、脑,肝脏,以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等,毒性机制,A毒性机制,抑制人体内胆碱酯酶活性,B毒性机制,与乙酰胆碱(Ach)竞争胆碱能受体,急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相
3、关。经皮肤吸收中毒，一般接触2-6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦症状出现后，病情迅速发展。,病情评估临床表现,1.毒蕈碱样症状（M样症状） 出现最早 这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者程针尖样）。有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。 -可用阿托品对抗,病情评估临床表现,2.烟碱样症状 (N样症状)-不可用阿托品对抗 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢
4、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常,病情评估临床表现,3.中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。,其他症状,中毒后“反跳”：某些有机磷杀虫剂如乐果、马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至1周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状（ 散大的瞳孔又缩小 ;又出现多汗、流涎、肺部湿性罗音增多 ;有的又出现恶心呕吐、精
5、神委靡 ,严重者体温下降、抽搐昏迷），甚至发生肺水肿或突然死亡，此为中毒后“反跳现象”。与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫剂重新吸收或解毒药减量过快、停用过早所致,其他症状,迟发型多发性神经病：指急性有机磷中毒患者经急救症状好转甚至消失后,经 23 周潜伏期又突然再次出现症状,主要累及运动和感觉系统,表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。可以通过神经-肌电检查来发现神经源性损害。,其他症状,中间综合征(intermediate syndrome):少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变前,约在急性中毒后2496小时突然发生死亡,称“中间综合征“ 主要由突触后神经肌肉接头功能障碍引起四肢
6、近端肌、- 和对颅神经支配的肌肉和呼吸麻痹的一组综合征。无躯体感觉障碍,呼吸肌麻痹是其主要危险，病死率高。,辅助检查,血液检查：全血胆碱酯酶活（CHE）测定-特异性指标尿液检查：尿液中有有机磷杀虫药分解产物,病情评估临床表现,轻度,轻度中毒M样症状为主，CHE70%-50%,中度中毒M样症状和N样症状，CHE50%-30%,重度中毒出现中枢神经症状和呼衰，脑水肿表现， CHE30%,急救原则 一般急救,（1）一般急救原则：减少吸收，加快排泄 A终止接触毒物 B清除毒物 皮肤吸收者：应用温水和肥皂清洗皮肤 经口中毒者：应先抽出胃液和毒物，再彻底 洗胃，然后用MgSO4导泻敌百虫不能用碱性溶液洗胃
7、対硫磷解禁用高锰酸钾洗胃 眼部染毒者：可用2%SB或NS清洗,急救原则 一般急救,（2）解毒药物应用：早期、足量、联合、重复 （3）对症处理,急救原则全身支持治疗,1.加强护理，保暖，密切监测生命体征 2.保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎 3.注意维持水、电解质、酸碱平衡 4.予脱水剂，预防和治疗脑水肿 5.早期识别与纠正呼吸衰竭，肾衰竭，心力衰竭，循环衰竭，警惕和治疗多器官功能衰竭。,血液灌流,血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒。也指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。,重症有机磷农药中毒病情发展快，死亡率高,及时合理的护理措施能有效提高抢救成功率,使死亡率降至最低 让我们共同努力，为生命续航,2017一起同行,谢谢聆听！,
