呼吸系统合理用药

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1、呼吸系统合理用药,常见的呼吸系统的疾病有哪些？ 常见呼吸系统疾病的症状有哪些？,作用于呼吸系统药物的分类 镇咳药 祛痰药 平喘药 呼吸兴奋剂,第一节 平喘药 支气管哮喘(asthma) ： 继发于抗原过敏的慢性呼吸道炎症 病理：病原菌感染，异物的刺激，炎性细胞（嗜酸性粒细胞为主）释放炎性介质，血管通透性增加，黏膜水肿，支气管狭窄，呼吸道阻力增加，呼吸困难。,支气管平滑肌张力的调节 平滑肌细胞内cAMP/cGMP cAMP支气管平滑肌扩张 cGMP 支气管平滑肌收缩 cAMP/cGMP比值失调支气管 平滑肌痉挛,1.支气管扩张药（ 受体激动剂、茶碱类、 M-受体阻断药 ）,3. 抗过敏药（色甘酸

2、钠）,2.抗炎平喘药（肾上腺糖皮质激素类）,常用平喘药物,几类抗喘药对细胞内cAMP浓度的影响,受体激动药,腺苷酸环化酶,肾上腺皮质激素,ATP,cAMP增加,茶碱,5-AMP,磷酸二酯酶,(-)致敏肥大细胞,生理效应（平滑肌松弛）,(-)组胺，过敏慢反应物质,（一）肾上腺素受体激动药 根据对肾上腺素受体的选择性,选择性受体激动剂 1受体？2受体？为什么？ 非选择性受体激动剂,作用机制：,对各种刺激引起的平滑肌痉挛都有强大的 舒张作用,激动2受体 AC酶 cAMP生成 支气管平滑肌舒张 抑制肥大细 胞释放过敏介质,非选择性肾上腺素受体激动剂 肾上腺素(adrenaline) 麻黄碱 (ephe

3、drine) 异丙肾上腺素 (isoprenaline),受体激动剂比较,控制哮喘的急性发作、轻症哮喘或预防哮喘发作,选择性2受体激动药,特 点： 选择性激动2受体 口服有效、吸入起效快，作用较持久 几无心血管不良反应（雾化吸入） 但剂量过大可致心悸、头晕、手指震颤 目前常用防治哮喘药物，由于不能有效抑制炎 症反应，只能控制症状，常需配合其他有效治 疗,常用的选择性2受体激动剂 沙丁胺醇（aslbutamol,舒喘灵） 特布他林(terbutaline,博利康尼,间羟舒喘灵) 克仑特罗(clenbuterol,氨哮素,克喘素) 福莫特罗(formoterol) 沙美特罗(salmeterol)

4、,沙丁胺醇（Salbutamol，舒喘灵）,长效制剂：沙美特罗、福莫特罗以及沙丁胺醇的缓释、控释制剂等，特别适用于哮喘夜间发作的患者,不良反应与注意事项 1 心脏反应 2 肌肉震颤 3 代谢紊乱,（二）茶碱类: 氨茶碱(aminophylline) 胆茶碱(choline theophyllinate) 丙羟茶碱(proxyphylline),药理作用与作用机制 松弛支气管平滑肌 1.抑制磷酸二酯酶，增加细胞内cAMP 2.阻断腺苷受体 3.增加内源性儿茶酚胺的释放 4.干扰呼吸道平滑肌钙离子的释放 5. 免疫调节与抗炎作用 增加膈肌收缩力 强心作用,作用特点(与肾上腺素受体激动剂比较) 口服

5、起效慢，急性哮喘无效 其作用强度比2受体激动剂弱 有中度程度的抗炎作用 主要用于慢性哮喘维持疗法、哮喘持续状态与2受体激动药伍用,不良反应与注意事项 1. 胃肠道反应 2. 心血管系统 心动过速,心律失常,血压下降 3. 中枢神经系统 失眠,易激动,惊厥呼吸心跳停止,死亡,M-受体阻断药作用机制？,（三）M-受体阻断药 异丙托平(ipratoping) 异丙托溴胺(ipratropium bromide) 溴化氧托平(oxitropium bromide) 溴化泰乌托平tiotropium bromide),对急性发作者与2受体激动剂合用,作用增强,特 点：,对支气管平滑肌有较高选择性 气雾吸

6、入，扩张气道剂量只需小剂量， 不良反应较少,可长期应用 对老年性哮喘特有效，且不会引起尿潴留,二、抗炎平喘药 糖皮质激素 (glucocorticoids,GCs) 平喘作用强大，目前治疗哮喘最有效药物 抗炎、抗过敏作用 全身用药可导致许多严重的不良反应 新型吸入制剂，具有强大的局部抗炎作用，而全身不良反应较少(声音嘶哑、口咽部念珠菌病）,三、抗过敏平喘药,色甘酸钠（Sodium Cromoglycate） 药理作用 1. 抑制肥大细胞释放致敏介质 2. 抑制感觉神经末梢释放神经多肽（P物质、神经激肽A、B），亦有抑制这些多肽所致的支气管平滑肌痉挛，粘膜充血水肿 3.气道高反应性,应 用,1.

7、 预防各型哮喘，对外源性（吸入性）哮喘疗效最好，对内源性哮喘仅60%病人有效，对运动性哮喘可防止全部病例发作 2. 应在接触哮喘诱因前710日用药 3. 其他过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎及其他胃肠道过敏性疾病,哮喘的药物治疗，应坚持对因治疗、对症治疗及巩因治疗相结合。治疗的目的：减轻或消除症状，使发作次数明显减少，乃至不发作，以提高生活质量,平喘药的临床应用,原则： 咳嗽 防御性反射，轻度咳嗽有利于排 痰，清洁呼吸道，一般不用药 无痰 剧烈干咳对因治疗镇咳药 有痰 祛痰为主较弱镇咳药,镇咳药(antitussives),镇咳药按其作用机制分为 1 中枢性镇咳药 依耐性： 如可待因 非依耐性：右美沙

8、芬，喷妥维林 2 外周性镇咳药 如苯唑那酯,中枢性 镇咳药,外周性镇咳药,咳嗽中枢,感受器（化学、牵张） （咽喉、气管、支气管、肺、胸膜）受刺激,传入神经 （迷走神经）,传出神经,效应器咳嗽,可待因 喷托维林 右美沙芬 镇咳强度 成瘾性 无 无 其他作用 镇痛 阿托品样作用 无 轻度收缩支气管 局部麻醉作用 临床应用 各种原因引起的 上呼吸道炎症 干咳 剧烈干咳 引起的干咳 不良反应 抑制呼吸中枢 头昏、口干 中枢兴奋 便秘 慎用 哮喘性咳嗽 青光眼 青光眼 痰多、粘稠 痰多、粘稠 痰多、粘稠,可待因（codeine） 药理作用：镇痛，镇咳，呼吸抑制 1.镇痛作用是吗啡的1/7-1/10，而镇

9、咳作 用则是吗啡的1/4，其镇咳作用大于镇痛 作用 2.抑制呼吸，便秘，耐受性及依耐性等均比 吗啡弱,临床应用 各种原因引起的剧烈干咳 胸膜炎干咳伴胸痛尤其适用,不良反应 一般剂量： 偶有恶心，呕吐，便秘，眩晕 大剂量： 抑制呼吸中枢，可致烦躁不安等中枢兴奋,非依赖性中枢镇咳药 右美沙芬(dextromethorphan,美沙芬）,镇咳作用与可待因相似，起效快，无镇痛或催眠作用，治疗剂量无呼吸抑制，具阿托品样作用，无依赖性或耐受性，与吗啡合用可增强其镇痛作用，且可预防其依赖性或耐受性的发生。,合理应用呼吸兴奋剂,呼吸兴奋剂改善通气的效果，有赖于气道的通畅。若病人气道阻力高，肺胸顺应性差，呼吸驱

10、动的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。 常用呼吸兴奋剂 尼可刹米 兴奋呼吸中枢，也可刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，反射地兴奋呼吸中枢,洛贝林-主要刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，反射地兴奋呼吸中枢 回苏灵（二甲弗林）-直接兴奋呼吸中枢，比尼可刹米强100倍。 副作用： 大剂量均可导致惊厥、抽搐，中枢抑制。,应用呼吸兴奋剂注意事项,观察病人的呼吸驱动，呼吸中枢抑制、神志淡漠、呼吸频率较慢或不规则者应用指征较强，对兴奋、躁动、呼吸频率快者效果较差。 有气道痉挛，宜先用支气管舒张剂通常气道，然后再用呼吸兴奋剂。 应用呼吸兴奋剂应观察病人治疗后的反应，复查血气。若用药后呼吸困难加重， PaCO2

11、没有明显减低者弃用。,呼吸兴奋剂,使用原则 气道通畅 脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用 呼吸肌功能基本正常 不可突然停药 主要适应症 中枢抑制为主、通气量不足,祛痰药,溴己新 氨溴索 复方鲜竹沥 川贝枇杷露,抗生素的使用,41,联合用药-抗菌活性,联合 效应 模式 I+II 协同 1+1 2 I+III 可能拮抗 1+12 I+IV 无关 II+III 累加or协同 III+IV 累加,种类 I.繁殖期杀菌剂 (b-内酰胺类) II.静止期杀菌剂 (氨基糖苷类) III.快效抑菌剂 (大环内酯类、四环素等) IV.慢效抑菌剂 (磺胺等),（一）国内抗生素使用现状,在中国购买和使用抗生素的

12、门槛非常低，长时期以来人们已经 习惯了把抗生素当做家庭的 常备药，以至于稍有头疼脑 热人们就要使用抗生素。,世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30。在美国、英国等发达国家院内使用率是2225，近5年在中国医院的使用率在67到82之间。,（二）过量使用抗生素的危害,1、产生不良反应 抗生素的不良反应最严重的是过敏反应。目前我国有200多种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体均有不同程度的伤害。,比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏；四环素易导致四环素牙等。,2、损害人体器官 药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造

13、成胃肠道反应等。,3、产生耐药性 抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研发速度，胜利的天平正在向病菌一侧倾斜。,4、会杀灭体内正常的菌群 比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗力下降。,（三）关于抗生素的几个误区,通常，感冒是由病毒引起的，抗生素对于病毒是没有效果的，此时使用抗生素对病情没有帮助。,1、感冒一定要使用抗生素,2、新抗生素比老的好，贵的比便宜的好 老的抗生素虽

14、然抗菌谱“窄”一些，耐药比例高一些，但抗生素讲究的是“敏感”，如果“药敏试验”证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药一样可以立“新功”。,3、频繁换药 抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的浓度和时间达到有效的水平，因此，立竿见影的效果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除也不切实际。,如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间是否足够。提早换药，不光无助于病情的好转，而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。,4、一旦见效马上停药 抗生素有其规定的疗程。如果一有效果就停药，不光治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。,如何看待输液,发改委最近透露2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿

15、人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。,（一）国内输液的现状,（一）国内输液的现状,在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上“输液病”。,“感冒严重，打针、吃药不管用，输液来得快。”这是目前国内很多患者的共识。,正因为多数患者有这样的要求，所以很多医院的医生在遇到感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。,医生的观点：感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。但现在大部分患者都要求给输液。如果只开口服药，患者肯定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。,（二）出现过量输液现象的原因,1、患者方面的原因 患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间； 跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不输液呢。,2、医生方面的原因 被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任； 由于以药养医，吊瓶可能是吃药10倍价格，让患者多输液可能获利更多。,3、环境原因 媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液的危害。,