成品示范～加速康复临床专家ppt课件

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1、严格遵循外科诊疗原则， 促进病人快速康复,目录,我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则 得到获益的基础高度依从ERAS路径 保证获益的前提,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康复外科,关于外科手术，我们可以追溯到多远？,石器时代 秘鲁开颅术,汉代-马王堆女尸,三国-刮骨疗毒,中世纪 理发师-医师,截肢术,最早期的外科手术 是在“三无”的条件下进行的,无麻醉： 沸油、捆绑、棒击无止血 截肢无抗菌 厨房桌上动手术,疼痛、出血、感染、休克严重影响着外科的发展,19世纪后，克服了出血、疼痛、感染三大难题，外科学得以迅速发展,1818年186

2、5年，匈牙利产科医生Semmelweis要求在接生前必须用漂白粉水将手洗净,无菌术,1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用,麻醉,1552年，Pare提出血管结扎 1872年，英国Wells介绍止血钳,1818年，英国产科医生Blundell实现了第1例人与人之间的成功输血,输血,止血,外科学发展至21世纪， ERAS 成为 三大新理念之一,19世纪,20世纪初,20世纪 50年代,20世纪 80年代,经典外科学,现代外科学,克服了出血、 疼痛、感染 三大难题,基本外科,体外循环、 显微外科、 外科高度专业化,损伤控制外科微创外科快速康复外科,外科学的发展时间线,ERAS，Enhanced

3、recovery after surgery，快速康复外科,Factors to consider for Surgery?,Fit for Surgery? Mythen MG. Anesthesia and Analgesia: April and May 2011,外科需要考虑多方面的问题， ERAS做为新的治疗理念，能否解决？,ERAS：能否满足新医改政策下， 我国人民群众对高质量医疗服务的需求？,http:/ 将外科围术期诊疗原则全面整合、完善优化,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,ERAS，Enhanced recovery after surge

4、ry，快速康复外科,ERAS：让患者住院时间缩短，费用减少,JAMA Surg. 2014;149(9):955-961.,2009 年尚未实施ERAS,2012 年,2011 年完全实施ERAS,P0.001,P0.001,2010 年开始实施ERAS,研究分析了波兰一社区医院LGS医疗中心（Legacy Good Samaritan Medical Center）ERAS理念的使用对结直肠癌手术后患者的作用和影响。,ERAS：让医院提高更优质的医疗服务,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,降低并发症发作风险达50%,降低患者再入院风险 20%,降低患者死

5、亡风险达 47%,ERAS：历经20年的发展，已日臻完善,丹麦外科医生Kehlet教授首次提出ERAS概念,欧洲营养和代谢委员会(ESPEN)提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础,ERAS协会在世界外科杂志和临床营养发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二指肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南,大量随机临床试验和meta分析都一再证实了ERAS的优势，目前ERAS已经成功应用在普外、泌尿外科、胸外、骨科和妇科等多个手术领域,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17 2 . 程黎阳.实用医学杂志. 2012;28(01):

6、1-4 3 . http:/www.erassociety.org/ 4 . Wilmore DW, Kehlet H. BMJ. 2001 Feb 24;322(7284):473-6,我国ERAS尚处于初期阶段 与国外相比，仍有较大的差距，亟需提高,童卫东.国际外科学杂志.2011;38(8):508-510,03,04,我国有关ERAS理念的报道和应用多在近4年。主要集中在腹部外科手术，包括结直肠、小肠、胃癌、腹股沟疝等，发展较为迅速,但仍然集中在少数医院，并且处于初期经验积累阶段，术后住院时间往往在5-7 d左右，与欧美国家3-5 d出院的差距仍然较大,如何才能让ERAS真正发挥作用，

7、 促进病人快速康复？,目录,我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则 得到获益的基础高度依从ERAS路径 保证获益的前提,ERAS 外科围手术期管理措施的优化整合,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,ERAS：一系列围手术期措施的优化整合与综合应用,ERAS要求对患者进行必要的术前宣教,术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,术前措施,ERAS 要求术前做严格评估

8、和优化,全面的病史采集 和患者仔细交谈 详细的麻醉前检查：至少包括气道以及心肺功能评估 术前测试 麻醉风险评估 了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划 适当的其他咨询,术前评估内容,术前优化内容,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,评估贫血原因并作相应治疗：当 Hb 降低至70g/L时输注红细胞；对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化 预防术后感染：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素 术前疼痛评估与治疗：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛管理计划；对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗(首选非阿片类镇痛药)、神

9、经阻滞等 优化凝血功能：预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成的发生,术前措施,ERAS关于术前禁食的要求,术前措施,推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h，仍推荐术前6h起禁食固体食物,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,麻醉诱导前2h进食高碳水化合物的作用,减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉 减弱术后胰岛素抵抗 减少术后氮和蛋白质损失 维持肌力加速患者康复,ERAS建议使用预防性抗生素以减少感染,减少手术室环境污染（无菌术） 术前使用杀菌剂沐浴 剃发 皮肤污染 手术洞巾 减少污染（消毒）的结果 缝线

10、组织损伤和异物 预防性抗生素的使用 其他,Ann Surg 2011;253:10821093,美国疾病控制与预防中心（CDC）2011指南指出：减少SSI的有效途径包括：,术前措施,荟萃分析： 使用NSAIDs术前预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；,术前措施,ERAS理念提倡优化麻醉方法,监测麻醉(MAC)：指麻醉科医生参与局麻患者的监测和(或)对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性

11、和舒适性,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,局部麻醉,全身麻醉,监测麻醉(MAC),术中联合区域阻滞 硬膜外阻滞 联合切口局部浸润麻醉,静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择 吸入麻醉药：地氟醚、七氟醚和氧化亚氮 短效阿片类药物复合吸入麻醉药、丙泊酚、以及区域阻滞 短效肌松药和中效肌松药,利多卡因(2%)混合罗哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸润 周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑(1-3mg)和静脉输注丙泊酚(25-100g/kgmin),术中措施,液体管理：麻醉管理中的重要组成部分,重要脏器低灌注，引发并发症,

12、肠道水肿，增加肺间质体液量，导致并发症,根据容量监测指标如每搏量变异度(SVV)、动脉脉压变异度(PPV)等进行目标导向容量治疗 术中补液时可适当加入人工胶体维持血流动力学稳定 严格把握输血指征，尽量避免异体输血 与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会增加术后并发症发生率,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,液体管理是 麻醉管理中的 重要组成部分,低血容量,补液过多,术中措施,CDC指南：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效 排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011年CDC指南更新推荐：不在

13、切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,术中措施,NICE 指南： 围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,术中措施,镇痛：ERAS管理的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,控制术后状况,术前咨询和培训,减少 应激,缓解 疼痛,肠内 营养,促进 生长,运动 锻炼,降低并发症发生和促

14、进康复,Mortensen K et al. Br J Surg 2014, 101:1209-29.,术后措施,联合应用NSAIDs+阿片类药物 显著降低阿片类药物使用量及药物相关不良反应,Health Technol Assess. 2010 Mar;14(17):1-153, iii-iv.,吗啡使用量的降低值(mg),单剂量NSAIDs,多剂量NSAIDs,持续输注NSAIDs,10.3mg 95%Cl (18.3 2.3mg),19.7mg 95%Cl (26.3 13.0mg),18.3mg 95%Cl (26.8 9.7mg),一项关于非阿片类镇痛药术后镇痛效果的荟萃分析，纳入6

15、0项相关的随机对照研究,分析吗啡使用量的降低值： NSAIDs+PCA吗啡 vs. 安慰剂+PCA吗啡,吗啡相关不良反应风险,RR=0.9 95%Cl (0.8 1.0),分析吗啡相关不良反应风险： NSAIDs+PCA吗啡 vs. 安慰剂+PCA吗啡,RR=0.8 95%Cl (0.7 1.0),RR=0.7 95%Cl (0.6 0.9),RR=0.7 95%Cl (0.5 0.9),术后措施,在选用NSAIDs类药物时，应权衡获益风险 选择风险最低、最适宜患者的药物,胃肠不良反应,心血管风险,消炎、镇痛,胃肠道不良反应是传统NSAIDs主要不良反应，发生率可达20%3,3. Clinical Therapeutics, Volume 21, Issue 6, June 1999, Pages 992-1003,荟萃分析：SCOX-2I类药物可增加心血管风险高达42%4,4. BMJ.2006; 332:1302-8,术后措施,欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药1,1. ESRA. Postoperative Pain Management Good Clinical Practice.,