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1、急性胰腺炎的营养支持治疗,研究生：余佳导 师：王卫星 教授,急性胰腺炎及其分型,急性胰腺炎(AP) 指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化而引起的急性化学性炎症 在病理组织学上可分为两型：急性水肿型胰腺炎急性坏死型胰腺炎,急性胰腺炎的病情判断,AP病情严重程度可根据：1.Ranson评分表2.Balthazar CT分级系统3.Binder并发症评分4.APACHE 评分系统等,AP 的内科治疗原则,AP 起病初期治疗原则:1.严格监护生命体征、心肺功能2. 维持水电解质平衡3.解痉止痛4. 胰腺休息疗法5.营养( 能量) 支持6.防治局部及全身并发症,营养支持的作用,AP 普遍呈高分解
2、代谢、高动力状态过程 合理营养支持对于疾病康复起重要作用 营养支持对AP的作用：1.补偿高代谢的需要2.减少胰腺的持续分泌和防止胰腺自溶3.调节炎症介质反应和改善免疫功能,AP营养支持准则,营养支持包括全肠道外营养( TPN) 支持和经肠道营养( EN) 支持 英国急性胰腺炎诊疗指南和ASPEN指出 :1.轻中度AP 使用TPN 有增加并发症的危险2.重症患者早期应用TPN ，相反可减轻并发症的发生率和降低病死率,AP营养支持准则,轻至中度AP患者连续达57 d 经口摄入营养素不足,则必须提供营养支持 重度AP 需要足够的营养支持 AP营养支持准则,最关键的仍是循证施治依据对营养状况的评价结果
3、、禁食天数和对病情、病程、预后的综合判断确定该患者是否具有营养不良危险或已存在营养不良。若是,则应提供营养支持,TPN支持的特点,TPN 支持的目的在于:1.在胃肠道功能障碍的情况下,提供代谢所需营养素,维持营养状态2.避免对胰腺外分泌的刺激3.预防或纠正营养不良,改善免疫功能,TPN的给予途径和配方,TPN 给予外周静脉或中心静脉插管途径 其选择需视病情、输注量及其组成成分而定 需长期、全量补充时以中心静脉途径为宜 每日总热量的提供,一般根据患者的静息能量消耗与活动程度,结合疾病每一阶段营养支持的目标而决定。（参考Harris-Benedict公式） 一般采用低热量、高氮量的营养配方，热量由
4、葡萄糖和脂肪乳提供,肠内营养的特点,1.在创伤等危重疾病研究中发现EN优于TPN , 有助于维持肠道黏膜屏障的结构和功能、减少细菌易位、改善氮平衡和促进伤口愈合 2.EN符合生理,不易发生肝胆并发症,能降低反流及呼吸抑制等危险因素 3. EN治疗操作简便安全，费用低廉，并发症少（如PN常见的导管感染及代谢方面的并发症）,进行肠内营养途径,对AP 患者进行EN 的工作还在探索中,尚无统一、标准的程序 总的来说,在实施EN 前,应先了解以下方面：1.有无消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病2.判断患者营养状况及所需营养量,进行肠内营养途径,1.内镜或X线引导下将鼻空肠营养管放置到Treitz
5、韧带下方 2.通过胃造口或手术时细针空肠穿刺将喂养管置入空肠（空肠造口管多用） 3.EN给予方式分为：一次投给、间歇性重力滴注和连续性经泵输注,进行肠内营养途径,4.具体方式应遵循个体化原则：根据患者的年龄、性别、身高、体重及代谢状态,制定营养需求量及实施方案 5.应从小剂量开始输注营养物质,包括要素饮食及Gln、Arg、-3 脂肪酸和维生素、微量元素,同时联合SDD 治疗 6. SAP 时可选择对胰腺分泌刺激最小的氨基酸型或短肽型要素膳,进行肠内营养途径,SDD是指选择性肠道去污( selective digestive decontamination ) 方案，由硫酸多黏菌素E、两性霉素B
6、 和诺氟沙星组成 通过EN途径给予能显著降低SAP 患者胰腺坏死组织感染的发生率,降低患者的病死率,PN与EN的过渡,PN 的起始时间：一般在入院或术后4872 h ,血压稳定,内环境紊乱纠正后，肠功能恢复前，可酌情选用 一旦肠功能恢复，就要早期进行EN，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应,PN与EN的相互联系,ESPEN、ASPEN 和我国对AP患者的营养支持准则中均建议：1）对AP患者的营养支持方式以EN 为首选2）最终取决于耐受程度,不能耐受EN 者则选用PN3）由于AP,尤其重症患者在疾病早期多伴有明显腹胀或不耐受EN 而应用PN,PN与
7、EN的相互联系,4) 较理想方式是在疾病早期以PN 联合EN ,在病情和治疗等允许的情况下尽早转为EN5) 两者并不矛盾, 据病情先后有序、灵活运用6）TPN 结合EN 的综合支持治疗可能更有益,营养支持的注意方面,1.营养支持过程中，应加强血糖和血脂等的检测。 2.SAP时TPN支持的时间应适当延长，可根据Ranson指标进行调整 3.在TPN 支持配方中, 除三大营养物质外,还应注意电解质、微量元素和维生素的加入 4.原则上，只要胃肠道功能基本正常，均属于EN的适应症,PN治疗的注意方面,1.AP急性期患者表现为IGT，IR，应增加脂肪乳用量，减少葡萄糖用量并适当给予Insulin 2.A
8、P时，体内氮大量丢失，呈负氮平衡。故营养液中氮含量应较高，但非越高越好 3.不宜补充过多热量，按Harris-Benedice公式计算供给即可 4.PN治疗期间，每日应适当给予白蛋白以减轻组织水肿，改善脏器功能，加快伤口愈合,EN治疗的注意方面,1.EN实施前先从空肠造口管给予少量温盐水，改变肠道适应容量 2.确认营养管置于空肠且胃肠功能已恢复，肠管不要扭转 3.营养液给予应有少到多，浓度由高到低，滴速由慢到快，且温度维持在360C410C，并注意AP症状是否加重 4.如果单纯凭借肠鸣音的有无决定是否开始EN治疗，常导致营养不良。因肠鸣音是肠蠕动的标志，不是肠吸收的标志，无肠鸣音不意味着肠道没有功能。,TPN的并发症,主要有以下方面：1.空气栓塞2导管阻塞、导管脱位和导管感染3.相关性肝损害4. 静脉血栓形成5.代谢异常如血糖异常、高渗性非酮症昏迷等6.胃肠、肾脏、骨骼系统的损伤等（屏障、感染、电解质、微量等）,EN常见并发症,EN常见并发症主要有：1.误吸（年老体弱、昏迷、胃潴留、呃逆，体位和速度预防，必要时改PN）2.腹泻、腹胀 （腹泻与低蛋白血症、肠道感染、肠粘膜萎缩和吸收不良有关，多为自限性，应减慢滴速，加用抑制肠蠕动药。腹胀时应调节营养液的滴速、浓度和温度）,谢 谢！,
