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1、心脏性猝死, ,猝死的定义,WHO的定义：症状发生后在24h内死亡者。 Kuller采用：症状发生后在2h内死亡者，所有死亡中12%是猝死，而所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88%。,Hinkle-Thaler的心脏性猝死分类法最常用，即把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考虑在内。,心脏性猝死的定义,在急性症状发生后1h内先有骤然发生的意识丧失的因心脏性原因导致的自然死亡。 这样的死亡发生在一个有或没有心脏病的患者，但在这个患者，死亡的时间和方式是意外和不能预期的。,区别,心脏性猝死：所有的生物学功能不可逆转的停止 心脏骤停：通过紧急的治疗干预有逆转的可能,流行病学,近年来的一些资料 美
2、国每年有3540万人发生心脏性猝死，德国有810万人 有器质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发生在医院外 猝死患者最常见的基础心脏病是冠状动脉性心脏病（），尤其是心肌梗死后一年。,我国冠心病发生率低于欧美，但人口总数大得多，心脏性猝死绝对数不小 儿童的猝死发生率十分低 岁的人群中，猝死发生率为总死亡率的. 年轻人中心脏性猝死主要发生在有基础心脏病的情况下,病理生理,外界事件或触发因素,情绪精神应激 体力活动,自主神经系统激活 交感性迷走性,心电不稳定 ,冠状动脉斑块破裂 血栓形成 栓 塞,缺血性事件, ,心肌细胞肥厚 纤维化坏死 缺 血 细胞间机制,心脏传导系统,停搏,心脏性猝死,发生率,发生
3、率呈双峰的年龄分布 第一个峰在出生后个月（婴儿猝死综合症） 第二个峰在岁间 近年来心脏性猝死发生率减低与冠心病发生率平行降低有关 冠心病发生率下降与冠心病危险因素减少和治疗进步（包括-受体阻滞剂的应用）有关,有关因素,院外对心脏骤停患者进行初步心肺复苏和早期除颤是获益的 尽早进行除颤和生命支持治疗，可明显改善入院前（急诊室内）心脏骤停患者的结局 即刻的紧急除颤对存活率有直接影响,猝死的病因,冠心病最主要 80% 约2025%的冠心病以猝死为首发表现 MI 75%可发生心脏性猝死 心肌病 长QT综合症 马凡氏综合症,1.冠心病 急性冠脉综合症、缺血性心脏病 2.心肌疾病 肥厚性心肌病、 扩张性心
4、肌病、左心室肥厚、心肌炎、高血压、致心律失常性右室发育不良、心脏瓣膜病、先天性心脏病 3.原发性心电异常 长QT综合症、 Brugade综合症、预激综合症（WPW综合症）、特发性VT/VF、电解质紊乱、药物特别是抗心律失常药物的致心律失常作用,阵发性室性心动过速,心电图表现： （1）连续出现三次或三次以上的快速室性搏动，心室率140200次/min，心律大致规则，但不是绝对匀齐。 （2）QRS波群呈宽大畸形、时间0.12s。伴继发性ST及T波改变（即T波方向与QRS波主波方向相反）。 （3）如见P波，其频率比心室率慢，且与QRS波群无固定关系。 （4）如P波（窦性冲动）传入心室，形成心室夺获或
5、室性融合波。有助于明确诊断。,心室扑动、颤动,室扑心电图特点： QRS波群及T波不能辩认，代之为快速匀齐连续的大波动， 频率在200250次/分。 室颤心电图特点： QRS-T波群完全消失而代之以形状不同、大小各异、极不均匀的波群、 频率约250500次/min。,室性心动 过速,QT延长,扭转性室速,临床表现,前驱症状 终末事件的发生 心脏骤停 生物学死亡,前驱症状 新的心血管症状的出现或原有的症状加重： 胸痛、呼吸困难、心悸、疲乏无力 发生在终末事件之前的数天、数周、数月 不敏感，无特异性,终末事件的发生 特异症状：急骤发生的心悸或心跳加快、头晕、呼吸困难、软弱无力、胸痛 心血管状态的改变
6、： 短暂性心肌缺血可致心绞痛、心律失常的症状 再灌注可骤然诱发严重的心律失常 延迟的、不适当的治疗可导致有症状的VT/VF 自主神经系统的改变可致心脏电生理特性变化，结果是易于产生心律失常以及心肌环境的代谢状态发生改变,心脏骤停（cardiac arrest) 特征：由于脑血流量不足而导致的 意识突然丧失、呼吸停止、脉搏消失 心脏骤停的心电机制 室颤(6080%) 缓慢心律失常或心脏停搏（2030%） 持续性室速（510%） 其它：电-机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）、大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂）,心脏骤停,4秒 黑朦 4-10秒 晕厥 15秒 晕厥
7、+抽搐 (Adams-Strokes Syn.) 持续昏迷状态、 叹气样呼吸，紫绀 20-30秒内呼吸停止 45秒 瞳孔散大 1-2分 瞳孔固定 3-5分 中枢神经系统不可逆损害,生物学死亡 持续46min的室颤引起不可逆的大脑损害 8 min 复苏和长时间存活几乎不可能,高危患者的识别,对每个心脏骤停后生还者以及MI后患者，进行一些特殊检查以判别其复发或发生心脏骤停的危险性，从而选用最适当的预防性治疗，有重要意义 Holter 活动平板实验 心内电生理检查：7080%可诱发室性心律失常单形室速、多形室速、室颤,对心脏骤停生还者而心电生理检查无诱发的VT/VF者应考虑下列情况 AMI或缺血性心
8、脏骤停 缓慢心律失常 冠状动脉痉挛 血管迷走性晕厥 长QT综合症 肥厚性心肌病 代谢性异常 中毒 呼吸停止（衰竭） 预激综合症-心房颤动 抗心律失常药引起的VT/VF(致心律失常作用）,心脏骤停者的救治,心脏疾病导致猝死的直接过程是急骤发生的严重的室性心律失常-室速/室颤，此时心脏失去排血功能，称之为心脏骤停 救治方法-心肺复苏 即心脏挤压和人工呼吸,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏的成功率与时间的关系,心肺复苏,Cardiopulmonary Resuscitation,心肺复苏定义
9、 当呼吸终止及心跳停顿时，合并使用人工呼吸及心外按摩来进行急救的一种技术。 由于急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的呼吸、心跳骤停的伤病员,均可利用心肺复苏术维护脑细胞及器官组织不致坏死。,心肺复苏,一旦心跳骤停就应当机立断、分秒必争、就地进行复苏抢救。因为心跳停止超过46分钟常引起不可逆的脑损伤或死亡。在抢救的同时还需弄清病因，以便得到正确的治疗。,心肺复苏的内容,初期心肺复苏(basic life support, BLS) 高级心肺复苏（advanced life support, ALS） 复苏后生命支持(prolonged life su
10、pport, PLS),初期复苏ABC Basic life support（1）,Airway 开放气道 仰头抬颏 Breathing 人工呼吸 口对口吹气 500-600ml/次 12-15次/分 Circulation 建立有效循环 胸外心脏按压 100次/分,初期心肺复苏,迅速有效的恢复生命器官的氧合血液灌注,口 诀,叫 叫 A B C,叫 检查意识,您怎么啦,?,叫 求救,120急救中心,保持冷静 需待对方先挂电话,A(airway) 开放呼吸道,舌、会厌堵塞呼吸道,气道通畅,必须将患者放置在硬的平板上，取仰卧位，撤出枕头及垫在头部的衣物等 救护者双手将患者头部后仰，托住下颌关节，清
11、除口腔异物，使由鼻孔经咽喉部至气管的气道保持通畅，使猝死时松弛的舌根不至于后倾堵塞气道,仰头抬颌法,B(breathing) 建立人工呼吸,评价呼吸,不可超过10秒,看- 胸部起伏 听- 呼吸音 感觉-气吹到脸上,人工呼吸的目的,猝死后立即维持呼吸功能，以保证机体主要器官特别是心脑的有氧代谢，至关重要 简单的方法是口对口吹气，即救护者深吸气后将气吹入 病人口中（一手捏紧患者鼻孔） 也可用简易面罩呼吸器(507)接氧气后加压给氧 如复苏无效，则给予气管插管或气管切开插管后可接人工呼吸器或呼吸机，以及时有效给氧，消除或减轻因缺氧所致的脑损害,正确的人工呼吸方法,口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸,有效
12、标准,潮气量500-600ml，胸廓起伏好 每次吹气时间1.5-2秒 通气频率12次/分左右,C(circulation)-建立人工循环,评价循环,触摸颈动脉搏动 颈动脉在喉节旁开23cm 单侧触摸、力度适中,不可超过10秒,人工循环,胸外心脏按压 直流电除颤 静脉或心腔内注射药物,寻找胸外按压的正确部位,胸部正中两乳连接水平,正确的胸外心脏按压术,双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直 ，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压 按压与放松的时间相等，下压深度45厘米，放松时保证胸壁完全复位，按压频率100次/分钟,胸外心脏按压,按压时常见的并发症,肋骨
13、骨折 心包积血 血气胸,心肺复苏有效指征 伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润； 恢复自主呼吸及脉搏搏动； 眼球活动，手足抽动，呻吟。,几种错误的 人工呼吸方式,嘴角未包严,没捏鼻子,几种错误的 胸外按压方式,掌根交叉放置,手指压在胸壁上,肘部弯曲,手掌离开胸壁,方 法,按压时间放松时间,摇摆式按压,冲击式按压,1.无反应或无活动,2.打急救电话，取得AED,3.开放气道，检查呼吸,4.若无呼吸，行救生呼吸2次，见到胸部起伏,5.若无反应，检查脉搏10s,5A.每分钟10-12次救生呼吸，每2min检查脉搏,6.在取得AED前实行心肺复苏（30：2） 用力快速按压（100次/分），按压后完全放松
14、，尽量减少中断,7.得到AED或除颤器,8.检查心律，是否需要电除颤？,9.可除颤，给予1次电除颤，立即5个周期心肺复苏,10. 不可除颤，立即恢复心肺复苏，每5个周期检查心律，直至专业抢救者达到或患者开始活动,无脉搏,有脉搏,成人初级心肺复苏流程图,几个关注的问题,生命掌握在目击者手中,心脏骤停：美国4046万人/年，欧洲70万人/年 其中2/3的病人进行现场CPR 心脏骤停院前存活率6% 由目击者对心脏骤停者及早实施CPR，存活率增加23倍 若及早CPR加早电击除颤（35min),则存活人数可增加至4975% 心脏骤停为室颤者，不作CPR的每延迟电除1min,存活率下降710%；而作CPR
15、的每延迟电除1min,存活率下降34%,2005年AHA(美国心脏病学会）新修订的心肺复苏指南再次确认了生命链： 早识别（呼救）、早CPR、早电击、早作高级生命支持,呼吸复苏(ABC)与循环复苏(CAB) 谁为先？,2005年复苏指南重申：心脏骤停（SCA)和VF最初几分钟血中氧浓度仍高，而心排量（CO）与心脑血流量急剧减少。因此认为B不如C重要 但对创伤、药物过量、溺水及儿童的SCA等发病机制多为窒息引起，因此CPR中的 C与 B同等重要,先作CPR还是先电击除颤？,SCA最常见的心电异常是VF，最有效的质量手段是电击除颤，自动体表除颤仪（AED) 2005年复苏指南提出：由目击者复苏时，如
16、公共场所有AED,应尽快电击除颤 由急救人员(EMS)复苏先作5个周期（2min)的CPR，再给予电除。 因EMS到现场延迟，VF45min电除成功率不高，而先作CPR，能为心脑提供少量至关重要的血流，提高电除的成功率,对公众在现场复苏准备应用AED前，能对患者一次拳击，继而CPR，等AED到来，对复苏更有利 电除颤后仍需作CPR 电除未能使心脏重新跳动，电击使心脏顿抑（stuns)，终止VF及其他电活动，此时如心脏仍有活动，正常节律点将重新活动，出现有效心电及血灌注 成功除颤后最初几分钟，表现为无收缩或心动过缓，心泵无效 电除颤后仍需作CPR，直至出现有效灌注,充分认识循环复苏的重要性,强调有效地胸外按压 要有力地按压(push hard):使胸壁下降45cm 快速按压（push fast):按压速率达到100次/分 每次按压后让胸壁完全复位 尽量减少按压的中断 按压者每2分钟轮换，以保证按压质量,
