急性腹痛诊断与鉴别诊断

《急性腹痛诊断与鉴别诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性腹痛诊断与鉴别诊断（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、急性腹痛的诊断与鉴别诊断,谷元奎,急性腹痛是急诊常见的临床情况。引起急性腹痛的原因，可略分为二类：由于腹内脏器病变所致者；由于腹外脏器或全身性病变所致者。由于腹内脏器病变所致者，又可再分为器质性与功能性二组。前者包括脏器的炎症、穿孔、破裂、梗阻、套迭、扭转、绞窄等，其中有外科情况者临床上称之为“急腹症”。引起急性腹痛的疾病很多，其共同特点是发病急、变化快和病情重。,急性腹痛的诊断步骤,急性腹痛疾病的诊断一般可分为两个步骤： 1迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。 2综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据,急性腹痛的病因及其临床表现虽错综复杂，

2、有一些特点和规律，通过详细的问诊、查体、相关实验室检验及影像学检查，可有助于鉴别诊断。,一、问诊,(一) 急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系 如肠套迭、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病等以幼年期多见；急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔以青壮年多见；胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤以中、老年期多见。卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎是女性疾病。异位妊娠破裂发生于性生活史的生育期女性。铅毒性绞痛有长期的铅接触史。,(二) 既往病史和起病诱因 胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史，胆绞痛、肾绞痛等常可追溯以往有类似发作的病史。胆道蛔虫病与蛔虫性肠梗阻病人常有排蛔或吐蛔史。急性肠套迭

3、常与突然改变饮食有关。胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张，常因暴饮暴食而激发。胆绞痛往往见于进食肥腻食物(尤其是用油煎炸的)后发作。既往有腹部手术史或结核性腹膜炎史者须考虑机械性肠梗阻的诊断。,(三) 急性腹痛的部位 有些急性腹痛的病人就诊时常能明确指出腹痛的部位。最先出现腹痛的部位，大多数是病变的所在。胆绞痛位于右上腹胆囊区，向右侧背部放射；肾绞痛位于肾区，沿输尿管向外阴部放射；小肠绞痛常位于脐周；大肠绞痛常位于下腹部；阑尾绞痛位于阑尾压痛点,但在临床上，发现腹痛部位与疾病的关系不明显者不少，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转移到右下腹（但值得注意的是，其他疾病引起的

4、腹痛也可表现为转移性腹痛）；网膜、回肠下段等器官同受第十胸神经节支配，这些器官发生炎症等病变时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发炎器官的所在部位。,固定性压痛对确定病变部位更有重要意义，如阑尾炎发病初期虽有上腹痛，但压痛仍以右下腹麦氏点最为明显。还应注意的是有些疾病虽然表现为急性腹痛，而病变却在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。,（四）急性腹痛部位与疾病的关系 为了临床鉴别诊断的需要，将急性腹痛部位与疾病的关系，分八个腹部分区以供参考。,右上腹 肝：肝脓肿穿破、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂 胆囊与胆管：胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转、胆囊穿破 结

5、肠肝曲：结肠癌梗阻 右膈胸炎、右肋间神经痛、急性心肌梗阻、急性右心衰竭,上中腹及脐部 胃十二指肠：急性胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转 胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿 小肠：急性出血性坏死性肠炎 肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成 腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成 急性心肌梗阻、急性心包炎、脊髓痨胃肠危象,左上腹 脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转 结肠脾曲：结肠癌梗阻 左膈胸膜炎、左肋间神经痛,腰腹部 肾：肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂 输尿管：输尿管结石绞痛,右下腹 阑尾：

6、急性阑尾炎 回肠：急性局限性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝 卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎,下腹部 急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经,左下腹 结肠：急性乙状结肠憩室炎 左侧钳闭性腹股沟疝或股疝 卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎,弥漫性或部位不定 腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎 肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、缺血性结肠炎 大网膜：大网膜扭转 慢性铅中中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合征、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低钠血症

7、、腹型癫痫、神经官能性腹痛,（五）急性腹痛的性质与程度 胃十二指肠溃疡穿孔多在冬、春季节病情恶化之际，突然发生剧烈的刀割样、烧灼样、持续性中上腹疼痛，常被迫静卧以减轻疼痛。胆绞痛、肾绞痛与肠绞痛是逐渐加剧，迅速达到高峰，疼痛极其剧烈，病人常辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，持续若干时间后而逐渐缓解；疼痛常为间歇性，肠绞痛往往持续数分钟，肾绞痛与胆绞痛持续1/21小时或以上方能缓解。,阵发性钻顶样疼痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征。持续性急性腹痛多是腹腔内炎症性疾病，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。结肠与小肠急性炎症时也常发生绞痛，但往往伴有腹泻。在持续性疼痛的基础上阵发性加剧，多表示炎症同时

8、伴有梗阻，如胆道结石合并感染。,某些急腹症有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。约半数胆囊炎、胆石症的疼痛向右肩背部放射；胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射；约13胃十二指肠溃疡急性穿孔因膈肌腹面受刺激而感肩痛。子宫与直肠痛常放射至腰骶部。输尿管结石绞痛常向会阴部或大腿内侧放射。肩顶痛可能为肝脓肿向横膈穿破前的唯一病征。,（六） 急性腹痛与伴随症状的关系急性腹痛伴血尿，常是泌尿系疾病，如肾或输尿管结石所致的肾绞痛。 急性腹痛伴腹泻，除常见的急性胃肠炎(包括细菌性食物中毒)与急性中毒之外，须注意急性阑尾炎、急性盆腔炎。急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，提示为肠梗阻， 急性腹痛伴血便，应注

9、意肠套迭、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、缺血性“结肠炎”、腹腔内大血管急性阻塞。,急性腹痛伴有寒战、高热，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等疾病。急腹症开始即有高热者，不大支持胃肠穿孔梭之急性腹膜炎的诊断。 急性腹痛伴休克，需注意急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性出血、腹腔脏器扭转或急性心肌梗塞等情况,二、体格检查,(一) 一般检查 面部表情常能提示疼痛的程度。希(Hippocrates)氏面容(表情痛苦，面色灰白，两眼无神，额部冷汗，眼球凹陷，两颧突出，鼻尖峭立)常为急性弥漫性腹膜炎的病征。但须注意，在胃十二指肠溃疡穿孔

10、的初期休克的反应期中，或晚期的急性弥漫性腹膜炎，病人可能感觉腹痛反而明显减轻。梗阻性疾病绞痛发作时，病人辗转不安，呻吟不已。急性腹膜炎病人常因减轻疼痛而蜷曲侧卧，不敢活动。生育期已婚妇女出现下腹痛伴面色苍白、呼吸加速、脉搏细数等外周循环功能不足症状，而无发热者，应注意异位妊娠破裂出血的可能。,右上腹痛伴黄疽，有助于肝、胆道及胰腺疾病的诊断；中上腹痛伴黄疽，有利于胰腺疾病的诊断；右上腹痛伴黄疽、发热、寒战，须注意右下叶肺炎、膈下脓肿、细菌性肝脓肿、急性胆道炎症等。脉细而速常见于腹腔脏器急性炎症性或出血性疾病（可能与交感神经兴奋有关）。脉慢而弦常见于腹腔脏器的绞痛（可能与副交感神经兴奋有关）。外科

11、急腹症，开始体温多为正常，以后因并发感染而体温升高，但如合并休克，也可无发热或反而出现体温不升。,(二) 胸部检查,心肺的体格检查(包括视、触、叩、听诊)在急腹症时不应忽略。,（三）腹部检查,视诊时宜裸露全腹（天气寒冷时应注意保暖），以免遗漏嵌顿性腹股沟疝或股疝。急性腹膜炎时，腹式呼吸运动减弱或完全消失。舟状腹每见于急性胃肠溃疡穿孔的早期。全腹膨隆是肠梗阻、肠麻痹、晚期腹膜炎的体征；中上腹部胀满，可见于急性胃扩张；局部不对称的腹胀，可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹腔肿瘤等。胆囊肿大时，可见到随呼吸运动而上下移动的右上腹梨形包块。,正常胃蠕动波从左肋缘开始，缓慢向右下方移动，最后消失

12、于幽门区；幽门梗阻时，上腹部可见胃型及反方向胃蠕动波。肠型、肠蠕动波是肠梗阻的征象。小肠梗阻时，可见到阶梯式蠕动波，伴同肠绞痛而出现。,触诊发现肌紧张、压痛与反跳痛，是炎症波及腹膜壁层的常见体征。 急性胃、肠穿孔，腹壁常呈板样硬；胰腺是腹腔深部器官，急性胰腺炎时，腹肌紧张一般为轻度乃至中等度。腹肌紧张以细菌性腹膜炎和化学性腹膜炎最明显，其次为阿米巴性腹膜炎，而腹腔内出血时较轻。但须注意，当腹壁脂肪厚而松弛、或肌肉不发达、或有重度毒血症，或全身衰竭患者(尤其是老年病人)，虽有重症腹膜炎而腹肌紧张等腹肌刺激征可能较轻。,腹部压痛最明显处往往是病变所在。急性阑尾炎早期炎症病征不明显时，触诊应与健侧对

13、比，往往能获得较深刻的印象。急性腹膜炎病人常拒按，而铅毒性绞痛病人往往喜按。 触诊发现肿块，可见于炎症性包块、肿大的胆囊或粘连的肠袢、肠套迭、囊肿的扭转或肿瘤。,叩诊发现肝浊音界缩小或消失，是急性胃、肠穿孔或高度肠胀气的体征。如伴有移动性 听诊时如肠鸣音高度减弱或消失，是肠麻痹的体征，常见于急性腹膜炎。反之，听到肠鸣音活跃，或高亢、气过水声、金属音等，是肠蠕动增强的表现，前者常见于禁食、服用胃肠动力药物、急性肠炎、消化道出血等，后者常见于机械性肠梗阻。,直肠指检对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套迭等往往有重要的帮助。腹腔穿刺适用于诊断原因未明的腹腔积液，例如疑有腹腔内出血或腹膜炎症性渗出

14、 液时。,三、实验室检查,尿常规与血常规是例行的检查。 尿比重增高常提示失水，是补液的指征。蛋白尿、糖尿、尿酮体、脓尿、血尿、血红蛋白尿以及卟啉尿等的出现，均为提示诊断的重要线索。尿与血清淀粉酶增高，对诊断急性胰腺炎有决定性意义。 怀疑胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻、肝阿米巴病时，须即作粪便镜检。,白细胞血象可提供急性腹痛由于感染性或非感染性疾病，炎症性或非炎症性疾病的根据。妊娠试验阳性的腹痛患者，尤其是合并有腹膜刺激征或/和腹腔内出血的患者，高度提示异位妊娠破裂出血的诊断。,四、影像学检查,B超、 胸、腹部X线透视常作为例行筛选检查。CT、MRI等检查也常能提供重要的诊断根据。B超检查有助于提示腹

15、腔内积液、肿块、结石的诊断。CT、MRI能提示大血管病变。心电图描记有助于急性心肌梗塞的诊断。各型超声扫描有助于鉴别异位妊娠破裂出血与其他原因的内出血。,五、分析、诊断,临床医生分析全面检查材料时，应首先区别急性腹痛起源于腹腔内病变或腹腔外病变(也包括全身性疾病所致的)。如巳肯定病变来自腹腔(或腹腔外)脏器，应进一步作病变的定位(来自哪个脏器)、定性(属于哪种病理变化)与病因(起于什么原因)的诊断。如为腹腔脏器病变，更须考虑有无外科或妇科情况。内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生协助解决,(1)急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。(2)腹部外伤后出现的急

16、性腹痛，特别是疑有内出血者。(3)伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。(4)妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。(5)病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断末明，且经内科处理并无好转者。,临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时期的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应仅仅纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及其同类药物，以掩盖疾病的真象。,腹腔脏器疾病,腹腔脏器急性炎症性疾病 局限

17、性或弥漫性腹部压痛，发热、或伴有恶寒或寒颤，血象白细胞增多与左移，提示腹腔器官急性炎症性病变的可能性。 下面简单回顾一下急诊常见的一些疾病：,、急性胃肠炎,急性胃炎夏秋季节多见，可仅表现为上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。如出现腹泻，称为急性胃肠炎。肠炎多表现为脐周或全腹部广泛或不定位疼痛，性质多为阵发性绞痛，也有部分病人表现为持续性胀痛或隐痛，尤其是在病程的中后期。部分病人（尤其是应激、药物等所只得急性胃肠炎患者）可出现消化道出血。急性胃肠炎可为感染性（可为各种病原体感染，常见的病原体有病毒和细菌，后者更常见，而且多与进食不洁食物有关）或非感染性（如应激、药物或酗酒等），临床上以感染性急性胃肠炎更多见。急性胃肠炎的重要特征是去除病因或治疗后病情常于短期内好转。,