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1、2011年ATA/AACE指南简介 甲状腺功能亢进症和其它原因引起的甲状腺毒症诊疗指南,浙医 二院内分泌科 任跃忠,ATA（美国甲状腺学会）和AACE（临床内分泌医师学会）联合发布的甲状腺功能亢进症和其它原因引起的甲状腺毒症诊疗指南 此指南于2011年3月批准，2011年6月正式出版,指南背景,新指南主要数据来源： 采用PubMed搜索2010年6月以前发表的原始文献以及综述,The final document was approved by the ATA and AACE on March 15, 2011, and officially endorsed (in alphabetica
2、l order) by American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Associazione Medici Endocrinologi, British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, Canadian Paediatric Endocrine GroupGroupe Canadien dEndocrinologie Pdiatrique (endorsement of pediatric section only), European Association o
3、f Nuclear Medicine, The Endocrine Society, European Society of Endocrinology, European Society of Endocrine Surgeons, European Thyroid Association,推荐等级和证据等级,注：本套幻灯中红色字体表示的均为指南对照后存在差异的部分,内容提要,The term “thyrotoxicosis” refers to a clinical state that results from inappropriately high thyroid hormone a
4、ction in tissues generally due to inappropriately high tissue thyroid hormone levels. The term “hyperthyroidism,” as used in these guidelines, is a form of thyrotoxicosis due to inappropriately high synthesis and secretion of thyroid hormone(s) by the thyroid. The most common causes include Graves d
5、isease (GD), toxic multinodular goiter (TMNG), and toxic adenoma (TA),疾病背景A Background,疾病评估,B How should clinically or incidentally discovered thyrotoxicosis be evaluated and initially managed?,B2 Biochemical evaluation,B1 Assessment of disease severity,B3 Determination of etiology,疾病初始治疗,各版指南中对甲亢的治
6、疗方法推荐无差异，均为： 131I治疗、抗甲状腺药物治疗或甲状腺切除术,B4 Symptomatic management,C How should overt hyperthyroidism due to GD be managed?,内容提要,适应症,未来期待妊娠的女性（期待接受放射碘治疗达4-6个月以上且甲状腺功能正常时怀孕） 老年患者 伴有增加手术风险疾病的患者 曾经接受过手术或颈部经受过外照射的患者 缺乏大容量甲状腺手术入径的患者 ATD治疗禁忌的患者,D If 131I therapy is chosen, how should it be accomplished?,各版指南中适
7、应人群无大的差异,中国指南中关于131I适应症的描述： 绝对适应症：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢 相对适应症：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼,各版指南对禁忌症的描述变化很大,妊娠，哺乳，同时存在或怀疑存在甲状腺癌，缺乏对放射性治疗安全指南依从性的个体，以及在4-6个月内计划妊娠的女性,影响患者选择的因素,患者选择131
8、I治疗： 把更好的获得对甲亢的可靠控制、避免手术风险和应用ATD治疗的潜在副作用放在了首要位置 把需要终生应用TH替代治疗、迅速改善甲亢症状、避免潜在的恶化、或防止Graves眼病（GO）的发生摆在了次要位置,指南对比： 1995 ATA指南、2002 AACE指南以及中国指南均为均未对患者选择131I治疗的考虑因素进行描述,新,GD患者进行131I治疗的准备(1) 新指南对-阻滞剂的使用说明更加详细,推荐5：对于随甲亢的恶化产生并发症风险在不断提高的GD患者（尤其对于那些症状十分明显或FT4水平为正常上限2-3倍的患者）应该在进行放射碘治疗之前应用-阻滞剂。1/+00,指南对比：,GD患者进
9、行131I治疗的准备(2) 新指南强调采用甲巯咪唑进行预治疗,推荐6：对于随甲亢的恶化产生并发症风险在不断提高的GD患者（尤其对于那些症状十分明显或TF4水平为正常上限2-3倍的患者）应考虑在进行放射碘治疗前应用甲巯咪唑预治疗。2/+00 专家组中一位专家认为不是必需的 推荐7：在进行放射碘治疗之前，其它并发疾病应得到最佳的治疗。1/+00,指南对比：,应用131I治疗GD 新指南指出对GD患者一次性应用足量放射疗法,推荐8：对Graves甲亢患者一次性应用足量放射疗法(通常为10-15mCi)。1/+0 推荐9：在进行放射碘治疗前48小时应该为所有具备分娩潜能的女性做妊娠试验。医生应在放射碘
10、治疗前进行此试验并证实结果为阴性。1/+00 推荐10：医生实施放射碘治疗应向患者提供有关放射治疗后安全防范信息的书面建议。如果患者不能遵从防范措施，则应选择其他的治疗方案。1/+00,指南对比：,GD患者进行131I治疗后的随访 新指南在随访评价指标发生了变化,推荐11：GD患者接受放射碘治疗1-2个月内的随访应包含对FT4和TT3水平的评估。若患者仍存在甲状腺毒症，应每隔4-6周进行一次生化监测。1/+00 推荐12：在接受放射碘治疗后6个月Graves甲亢仍存在，或治疗3个月后机体的反应极小，则建议再次行放射碘治疗。2/+00,新版指南中提出由于在甲亢纠正后1个月或更久时间内，TSH水平
11、可以维持被抑制的状态，其水平应被谨慎的解释，且应与FT4及T3一同分析。,1995 ATA指南、2002 AACE指南 TSH,新指南 FT4、TT3,指南对比：,推荐11：中国指南中无随访相关内容,推荐12：1995 ATA指南、2002 AACE指南以及中国指南中均没有关于再次进行放射碘治疗的建议,内容提要,GO成为新指南中ATD的适应症,症状缓解可能性大的患者（尤其是轻症的，轻度甲状腺肿大的，TRAb阴性或低滴度的女患） 伴有增加手术风险疾病的老年患者或预期寿命较短的患者 在护理机构内寿命有限及不能遵从放射线安全条例的患者 颈部曾经接受过手术或经受过外照射的患者 缺乏大容量甲状腺手术入径
12、的患者 患有中到重度活动性Graves眼病的患者,指南对比：,E If antithyroid drugs are chosen as initial management of GD, how should the therapy be managed?,禁忌症 明确将ATD副作用作为患者禁忌,对长期应用ATD治疗产生主要副反应的患者禁忌,1995 ATA指南、2002 AACE指南： 未明确提出ATD治疗的禁忌 明确指出ATD治疗的不良反应包括皮疹、粒细胞缺乏以及肝炎（肝功能异常）等,中国指南： 未提及ATD的禁忌症 指出ATD治疗的不良反应包括副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞
13、减少症、中毒性肝病和血管炎等 并指出MMI的副作用是剂量依赖性的，而PTU的副作用是非剂量依赖性的,指南对比：,影响患者选择的因素,患者选择ATD治疗： 是把症状缓解的可能性、避免终生TH替代治疗、避免手术风险和暴露与放射性物质放在首位 对ATD的副反应、连续监测的必要性，以及疾病复发的可能摆在次要位置,指南对比： 1995 ATA指南、2002 AACE指南以及中国指南均为均未对患者选择ATD治疗的考虑因素进行描述,新,应用ATD治疗GD的初始治疗 新指南强化了对甲巯咪唑的推荐,推荐13：事实上，除了处在妊娠早期的孕妇、治疗甲状腺危象、以及对甲巯咪唑治疗不敏感同时又拒绝放射性碘治疗或手术治疗
14、的患者中推荐选用丙硫氧嘧啶治疗外，对于任何一个选择应用ATD治疗GD的患者均应使用甲巯咪唑。1/+0 推荐14：应告知患者ATD的副作用以及当患者出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、乏力、发热或咽炎等症状时有必要马上通知医生。在应用ATD之前以及每次随访中，医生应叮嘱患者当他们出现粒细胞缺乏或肝损伤的症状时应立即停药并通知医生。1/+00 推荐15：在开始应用ATD治疗GD之前，我们主张所有患者进行一次包括有白细胞计数的基线全血细胞计数，以及包括胆红素及转氨酶在内的肝功测定。2/+00,指南对比：,对服用ATD的患者的监控,推荐16：对于所有应用ATD治疗的患者，在发热以及患
15、咽炎时应进行WBC分类计数检测。并不推荐常规的WBC计数监测。1/+00 推荐17：对服用丙巯氧嘧啶后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患者应检测肝功及肝细胞的完整性。1/+00,推荐16： 1995 ATA指南中推荐的监测方法包括全血细胞计数和WBC分类计数 2002 AACE指南以及中国指南无相关推荐,推荐17： 1995 ATA指南中指出：PTU导致的肝坏死和MMI导致的胆汁淤积性黄疸都非常少见，因此不需要常规监测肝脏功能。 新版指南中没有MMI的相关描述，但是对PTU的不良反应描述更详尽，并提示必要时需要检测肝功,指南对比：,过敏反应的处理,推荐
16、18：轻微的皮肤反应可在不停用ATD的同时加用抗组胺药治疗。产生ATD持续性的轻微副作用时可停药，改为放射性碘治疗或手术治疗，若无法行放射性碘治疗或手术治疗时可选择其他ATD继续治疗。在严重过敏反应的病例中不推荐使用其他ATD。1/+00,指南对比： 1995年ATA指南、2002年AACE指南以及中国指南中均没有对过敏反应的处理,新,应用ATD治疗GD的疗程(1) 新指南对ATD治疗的疗程整体上没有太大的改变,推荐19：若选用甲巯咪唑为治疗GD的首选药时，治疗疗程约长达12-18个月，当TSH正常时可减量或停药。1/+,旧指南对ATD疗程进行了整体推荐，但是新指南仅对MMI的疗程进行了推荐,指南对比：,应用ATD治疗GD的疗程(2) 新指南强调TRAb检测的重要性,推荐20：在停ATD前需测定TRAb水平，这有助于预测哪些患者可以停药，TRAb水平正常提示疾病恢复的可能性大。2/+00 推荐21：应用甲巯咪唑一个足疗程后GD患者仍为甲亢，则应考虑放射碘治疗或甲状腺切除术。对于尚未恢复且倾向ATD治疗的患者可继续应用小剂量甲巯咪唑治疗12-18个月以上。2/+00,
