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1、原发性肺癌诊疗规范,概述,原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位,诊断技术与应用,（一）高危因素重度吸烟史（400年支） 高危职业接触史(石棉等) 肺癌家族史 年龄45岁,诊断技术与应用,（二） 临床表现 早期可无明显症状，发展到一定程度时，常出现： （1）刺激性干咳 （2）痰中带血或血痰 （3）胸痛 （4）发热 （5）气促当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其 是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性,诊断技术与应用,当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现： （1）
2、侵犯喉返神经：声音嘶哑 （2）侵犯上腔静脉：上腔静脉梗阻综合征（面、颈部水肿等） （3）侵犯胸膜：胸腔积液（常为血性）；大量可致气促 （4）侵犯胸膜及胸壁：胸痛（持续性，常较剧烈） （5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织（第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等），产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，颈交感神经综合征（表现为同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等）,诊断技术与应用,（6）近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能 （7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能 （8）右上腹痛
3、、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能 （9）皮下转移时可在皮下触及结节 （10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状,诊断技术与应用,（三）体格检查 1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征 2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等 3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能 4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的
4、可能,诊断技术与应用,(四) 影像检查 1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一 2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术,诊断技术与应用,3.B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位 4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分
5、期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移 5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证 6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高,诊断技术与应用,(五) 内窥镜检查 1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率 2.经纤支镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：TBNA有助于治疗前肺癌T
6、NM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应积极开展。EBUS-TBNA更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持,诊断技术与应用,3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值 4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期
7、肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据,诊断技术与应用,(六) 其他检查技术 1.痰细胞学检查：目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一（连续三天) 2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA可在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高 3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌分期 4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率 5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，
8、应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗,诊断技术与应用,(七) 血液免疫生化检查 1.生化检查：目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、LDH、胆红素升高考虑肝转移的可能。 2.肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺癌评估的参考： （1）癌胚抗原（CEA）：目前血清CEA检查主要用于判断肺癌预后及监测治疗过程 （2）神经特异性烯醇化酶（NSE）：小细胞肺癌首选，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测 （3）细胞角蛋白片段19（
9、CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义 （4）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值,诊断技术与应用,(八) 组织学诊断组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断,诊断技术与应用,（九）肺癌的鉴别诊断 1.良性肿瘤（病变？）：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特
10、点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除 2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。临床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞学、纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前禁忌行放疗或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标 3.肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。 4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别,病理评估,（一）肺癌的标本固定标准 （二） 取材要求鉴别诊断相
11、关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34E12和p63；肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l；肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。需要时可选做用药及预后相关的检测项目：HER2、VEGF（血管内皮生长因子）、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67 EGFR（表皮生长因子）？,病理评估,完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单！详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础,肺癌的分期,（一）非小细胞肺癌 采用国际肺癌研
12、究协会（IASLC）2009年第七版分期标准 （1）原发肿瘤（T） Tx ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤 T0 ：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤最大径3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管） T1a：肿瘤最大径2cm T1b：肿瘤最大径 2cm且3cm,肺癌的分期,T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3cm; 但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺 T2a：肿瘤最大径5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大
13、径3cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺 T2b：肿瘤最大径5cm且7cm,肺癌的分期,T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶 T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶,肺癌的分期,（2）区域淋巴结（N） N0：无区域淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和
14、（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯 N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,肺癌的分期,（3）远处转移（M） Mx：远处转移不能评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移 M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节 M1b：胸腔外远处转移,肺癌的分期,大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类
15、型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。,肺癌的分期,肺癌的分期,（二）小细胞肺癌 小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准,肺癌的治疗,（一）治疗原则 应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主,肺癌的治疗
16、,（二）外科手术治疗 1.手术治疗原则：手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。,肺癌的治疗,2.手术适应证 （1）、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。 （2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。 （3）部分b期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。 （4）部分期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。 （5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查,肺癌的治疗,3.手术禁忌证 （1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者 （2）绝大部分诊断明确的期、大部分b期和部分a期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌,
