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1、备案编号：建 号外地建筑业企业 入郴资质年度备案登记表（建筑施工企业）（建筑施工企业）企业名称： （盖章）填表日期： 年 月 日郴州市住房和城乡建设局制郴州市住房和城乡建设局制填 表 说 明一、本表用于外地入郴建筑业企业申请资质年度备案登记。二、本表一式 3 份，郴州市住房和城乡建设局市场管理科、市招投标办及备案企业各 1 份。三、本表应使用计算机打印，如有涂改需加盖公章。四、本表由企业依次如实逐项填写，并不得漏项。五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。六、本表一律使用 A4（210297mm）型纸，在填写时可按需加页。七、本表须附有关附件材料（一套） 。附件材
2、料按“企业营业执照、资质证书副本、 建筑施工企业安全生产许可证 、企业驻郴人员任职文件、企业驻郴人员执业资格证、职称证、身份证、企业驻郴人员社会养老保险凭证、企业驻郴办公地址证明文件（房产租赁合同） 、企业办公设备资料文件”的顺序装订。八、本表载明的主要内容如有变更，请在 5 日内到郴州市住房和城乡建设局市场管理科办理变更备案登记手续。企业承诺企业法定代表人承诺企业法定代表人承诺一、本人 （企业法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的外地建筑业企业入郴资质年度备案登记表及附件材料的全部数据、内容是真实的，如有虚假，本企业愿接受郴州市住房和城乡建设局及其他有关部门依据有关法律法规给予的
3、处罚。二、本企业郑重承诺下列行为，若有违反 ，自愿接受相应处罚，情节严重则自愿退出郴州市建筑市场。1、保证不发生建设部 87 号令第十四条所列十项违法违规行为；2、保证执行和落实郴州市建设行政管理部门的规定；3、保证不超越企业资质等级范围承接工程；4、保证对所承揽工程进行单项工程项目备案；按规定及时报送统计报表；及时办理合同备案；本企业主要备案内容发生变更，5 日内办理变更手续；5、保证建造师及其管理人员一次性备齐，通过备案后本年度不再变更；6、保证依法与每名雇用农民工签订规范的劳动合同，严格履行合同。不以任何原因克扣工人工资，保证不发生拖欠工程款、农民工工资行为，保证不耸恿、鼓励农民工到政府
4、集体上访，影响社会稳定；7、严格按照要求参与入郴年度备案综合考核。承诺人（签字并盖章 ） （企业公章）年 月 日 授权委托书我公司委托 （其身份证号码 、社会保障编号 ）为我公司驻郴机构的负责人，全权代表我公司处理在郴期间一切相关事宜。受托人所签署的一切相关事项，我均予以承认，其法律后果由我公司承担。本授权书在本次入郴年度备案中有效。受委托人无转让委托权，特此委托。我公司委托 （其身份证号码 、社会保障编号 ）为我公司驻郴机构的技术负责人，全权代表我公司处理在郴工程的技术指导等事宜。受托人所签署的一切有关事项，我均予以承认，其法律后果由我公司承担。本授权书在本次入郴年度备案中有效。受委托人无转
5、让委托权，特此委托。我 公司委托 （其身份证号码 、劳动合同书编号 ）为我公司驻郴机构的财务负责人，全权代表我公司处理在郴的财务事宜。受托人所签署的一切有关事项，我均予以承认，其法律后果由我公司承担。本授权书在本次入郴年度备案中有效。受委托人无转让委托权，特此委托。我公司委托 （其身份证号码 、社会保障编号 ）为我公司驻郴机构的安全负责人，全权代表我公司处理在郴工程的安全管理等事宜。受托人所签署的一切有关事项，我均予以承认，其法律后果由我公司承担。本授权书在本次入郴年度备案中有效。受委托人无转让委托权，特此委托。企业法定代表人（签名并盖章）：驻郴机构负责人（签名）：驻郴技术负责人（签名）：驻郴
6、财务负责人（签名）：驻郴安全负责人（签名）：授权单位（公章）年 月 日外来施工企业三年的诚信状况证明兹证明兹证明 没有没有( (有有) )发生违规行为发生违规行为( (在在前面的框内打前面的框内打“”“”表示没有发生，打表示没有发生，打“ ”表示发生表示发生) )与建设单位或企业之间相互串通投标,或者以行贿等不正当手段谋取中标的。未取得施工许可证擅自施工的。将承包的工程转包或者违法分包的。发生过较大及以上工程建设重大质量安全事故或者发生过两起以上一般工程建设质量安全事故的。拖延报告、隐瞒、谎报工程质量安全事故或者破坏事故现场阻碍对事故调查的。按照国家规定需要持证上岗的技术工种的作业人员未经培训
7、、考核、未取得证书上岗，情节严重的。未履行保修义务，造成严惩后果的。违反国家有关安全生产规定和安全生产技术规程，情节严重的。拖欠农民工工资或拖欠分包公司工程款的。其他违反法律、法规的行为。企业所在地市级以上建设行政主管部门地市级以上建设行政主管部门（盖章）（盖章）年年 月月 日日一、企业基本情况企 业 名 称营 业 执 照 注 册 号资 质 证 书 编 号安全生产许可证编号企 业 详 细 地 址传真邮编联 系 电 话电子邮箱企 业 网 址建立时间企 业 类 型法 人 代 表电话/手机企 业 经 理电话/手机技 术 负 责 人电话/手机分管安全生产副经理电话/手机企 业 主 项 资 质企 业 增
8、 项 资 质二、企业驻郴机构概况驻 郴 机 构 名 称联系电话 驻 郴 详 细 地 址 电子信箱办公电话 联 系 人联 系 电 话 手 机驻郴机构营业执照号在郴从业人员总数有职称工程技术人员高中级人员一级建造师 有执业资格的建造师共 人 二级建造师驻郴主要管理人员情况驻郴主要管理人员情况驻 郴负 责 人驻郴技术负 责 人职 务职 务职 称职 称联系手机联系手机身份证号码身份证号码驻郴财务 负责人驻郴安全 负 责 人职 务职 务职 称职 称联系手机联系手机身份证号码身份证号码三、驻郴专职安全生产管理人员安安 全全 生生 产产 考考 核核 合合 格情格情 况况 序号序号姓名姓名专业专业 发证单位发
9、证单位发证时间发证时间证书编号证书编号证书有效期证书有效期四、驻郴有职称工程技术和经济管理人员序号序号姓名姓名性别性别职称职称专业专业备注备注注：备注栏填管理类别。如为房屋建筑施工的管理人员，此栏填房屋建筑施工管理， 如为财务或统计人员，此栏相应填财务或统计。五、拟在郴承揽业务的工程技术和经济管理人员序号序号姓名姓名性别性别职称职称专业专业备注备注注：备注栏填管理类别。如为房屋建筑施工的管理人员，此栏填房屋建筑施工管 理，如为财务或统计人员，此栏相应填财务或统计。六、拟在郴承揽业务注册建造师名单建造师建造师安全生产考核合格情况安全生产考核合格情况序号序号姓名姓名专业专业 级别级别证书编号证书编号证书编号证书编号证书有效期证书有效期联系电话联系电话七、拟在郴承揽业务持证上岗人员名单序号序号姓名姓名性别性别年龄年龄职称职称岗位岗位岗位证编号岗位证编号八、企业驻郴机构主要机械设备清单价值价值( (万元万元 序号序号设备及仪器名称设备及仪器名称型号型号/ /产地产地/ /出厂出厂日期日期数量数量( (台台) )功率功率( (千瓦千瓦) )原值原值净值净值企业申请意见企业所在地建设行政主管部门意见企业所在地省级建设行政主管部门意见郴州市住房和城乡建设局意见备注
