病因学评价

《病因学评价》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病因学评价（126页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、临床医学的研究与评价,第一部分： 病因学的研究与评价 (一)病因学研究的有关基本概念 (二)病因学研究的基本过程与方法,（一）病因学研究的有关基本概念,病因与病因学 病因-指外界客观存在的生物的、物理的、化学的和社会的等有害因素，或者人体本身的心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体，可引起致病效应者，对于这类因素称之谓病因或致病因素。 病因学-是研究致病因素侵袭人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病，并研究发病机制的科学。,病因的致病效应,1. 生物性因素,病原微生物和寄生虫,全世界每年死亡的人约1/3因感染性疾病,特点：有一定的入侵门户和定位。,2. 理化性因素, 物理性因素, 化学性因素,无

2、机和有机化合物、动植物毒素,“反应停”儿童（海豹肢）,3营养性因素,各类必需或营养物质缺乏或过剩,3营养性因素,各类必需或营养物质缺乏或过剩,4遗传性因素：,基因突变：基因的化学结构改变,染色体畸变：染色体数目异常 或结构的改变,5.先天性因素,能够损害胎儿生长发育的有害因素,6.免疫性因素, 过敏反应,免疫系统对抗原发生异常强烈的反应，致使组织细胞损伤和生理功能障碍。,自身免疫性疾病,对自身抗原发生反应并引起自身组织的损害造成的疾病,免疫缺陷病,因体液免疫或细胞免疫缺陷所引起的疾病,7. 心理因素,返回,病因的致病效应,1）单一病因致病 （1）在患者体内均有引起该病的病原体存在； （2）该病

3、原体能从患该病的患者体内被分离培养，而且可纯化； （3）用该病原体接种易感动物，能够复制出该种疾病； （4）然后从这种被感染的动物体内，又能分离出该病原体，并可鉴定。,2)多病因致病 在一些慢性病的病因学研究中，人们发现一种疾病的发病，有着多种致病因素的综合作用（致病）效应。如冠心病的病因学研究,如：冠心病可与吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、不良生活习惯、肥胖、遗传、饮食及精神等诸多因素有关。,3）病因的特性 （1）直接病因或主因（必备病因necessary cause） 指只有该病原体侵入人体，才能引起疾病。故又称直接病因或主因。如结核杆菌引起结核病；HIV引起AIDS。,（2）间接病因或因素（

4、促发因素） 哪些与发病有关的间接因素，它们的存在能促进发病。如居住条件、营养状态、社会经济环境、心理和精神状态等因素不良时均可导致疾病的发生。,（3）危险因素(risk factor) 是指在一个群体内，由于某个或多个因素的存在，可使有关的疾病发病概率增高；而当其被消除后，又可以使该病的发病概率下降，这种与发病概率增高或降低的有关因素，就被称为“危险因素”，这就是流行病学对病因的认识。 返回,（二）病因学研究的基本过程与方法,1.从临床特殊病例的发现，提出病因假说 （海豹状畸形、少女阴道腺癌、晶状体后纤维增生症等病因的发现）。描述性研究 2.提出病因假说，作临床回顾性病例对照研究 3.前瞻性研

5、究，证实病因队列研究 4.实验病因学研究,（三）,反应停（Thalidomide）与先天性畸形,19591961年间，在西欧诸国家，特别是西德与英国新生儿患短肢畸形明显增加，成为一次先天性畸形流行。估计病例高达万例，遗留数千残废儿童，是医学史上的一次灾难性事件。,不同大学医学院附属小儿科收治的短肢畸形病例数,地 区 19491959 1959 1960 1961 三年共计 波恩 2 19 50 71 不来梅 4 20 24 法兰克福 1 4 11 16 格廷根 3 1 10 14 汉堡 1 30 154 185 海德尔堡 2 5 9 16 基尔 2 4 26 32 慕尼黑 3 4 14 44

6、60 蒙斯特 3 27 96 126 伯明翰 4 13 17,反应停销售量(占销售总量的比例%),短肢畸形例数,被反应停夺去胳膊的孩子们,可怕的 反应停 婴儿,调查显示，孕妇怀孕时末次月经后第34到50天是反应停作用的敏感期，在此时间段以外服用反应停，一般不会导致胎儿的出生缺陷。在末次月经后第35到37天内服用反应停，会导致胎儿耳朵畸形和听力缺失。在末次月经后第39到41天内服用反应停，会导致胎儿上肢缺失。在末次月经后第43到44天内服用反应停，会导致胎儿双手呈海豹样3指畸形。在末次月经后第46到48天内服用反应停，会导致胎儿拇指畸形。除了可以导致畸胎，长期服用反应停可能还会引起外周周围神经炎

7、。,反应停（Thalidomide）与先天性畸形,经临床、流行病学与动物实验等病因研究证明这是由于孕妇在妊娠48周期间服用了反应停而引起。各国反应停的销售量与四肢短缺性畸形的病例数呈正比。反应停是当时广泛用于治疗妊娠呕吐的药物。该药从市场撤消后，病例已较少见。反应停灾难发生后，不少国家建立了先天性畸形监察系统与制度，加强药物流行病学的研究，并改进了药物筛选、生产与使用管理方法。,返回,是通过观察并详细记载疾病或健康状态按时间、地点、人群各种特征（如年龄、性别、职业、民族等等）的分布特点。 通过描述流行病学获得的资料，也可对病因提出线索或假说，或对防制措施提出有效的方法。 返回,（三）自然病史对

8、病因学研究的意义 当病原因子侵袭人体，并导致人体发病的结局，均有着一个自然的过程，这就是所谓疾病的自然病史。其经历的时间长短，各阶段的不同表征，对病因学研究有重要影响，主要表现有两个方面：,1.正确选择研究对象 被纳入病因的研究对象，要排除处于临床前期的早期病例。因为在研究某一病因的致病效应时，选择无病的观察对象，宜采用高敏感性的诊断试验，使之选择阴性结果的对象进入研究组。,这样，就可能排除处于生物学反 应期或临床前期的患者，避免其 混入试验导致假阳性结果的出现，而干扰致病因素研究的真实性。,2.正确确定观察期，防止产生假阴性结果 对于慢性疾病的病因学研究，机体 发病往往潜伏期较长，即自然病史

9、中的 生物学反应期和临床前期经历的时间较 长。如果设计规定观察的时间过短，就 可能有些病例尚未进入临床期，未能被,医生检查发现而造成假阴性的结果，引起漏诊。这就必然歪曲病因的研究结果。为了避免这一偏倚的干扰，就需从以自然病史的角度正确地确定研究的观察期限。并应采用高特异性的诊断性试验。,（四）病因学研究前提 一定要选择对人类健康危害较大的原因不明疾病进行研究，才具有现实意义和科学意义。 选择与确立病因研究课题时，必须拥有历史和现在的有关信息资料，切忌盲目地、重复地“研究”。,一定要有敏感性好，特异性高的一系列检测试验和科学仪器设备，以便从微观水平上筛选和确诊病例，以进一步确定因果联系。 如寻找

10、（致病基因）等 一定要根据研究目的选择最佳的但又切实可行的因果设计方案及科学的研究方法，以保证获得可靠的研究结论。,（五）病因学研究设计方案 临床流行病在病因学方面的研究设计方案，科学性强者当属随机对照试验以及队列研究等前瞻性的研究；进行现场调查，了解患病率，并探讨有关可能病因或危险因素时，常用横断面调查设计方案；,回顾性研究则以病例对照研究为佳，但不可避免地会受到各种偏倚的干扰。叙述性的病因分析报告，其结论的可靠性最差。有关设计的要求和方法以后将详细介绍。各种病因学设计方案的科学论证度大小请见下表：,各种病因学研究设计的科学论证度 设计类型 性质 可行性 论证强度 随机对照试验 前瞻性 差

11、+ 队列研究 前瞻性 好 + 病例对照研究 回顾性 好 + 横断面调查研究 断面性 好 + 叙述性研究 前瞻/回顾 好 ,(六）研究与评价病因学的原则 （1）病因学的研究结果，是否源于真正的人体试验？ （2）病因学研究的因果相关性如何？ （3）在不同的研究中，所得病因学结论是否一致？ （4）病因研究中，其因果效应的时间顺序是否确切？ （5）致病因素有否剂量效应的致病关系？ （6）病因学研究是否符合流行病学规律？ （7）病因学效应的生物学依据是否充分？ （8）病因的致病效应是否特异？ （9）被研究的因果效应，与其它研究有否雷同？,(七）病因学研究对医学决策的价值 医学行动的决策 = 确定病因+预

12、测决策的效果 1) 依流行病学宏观依据作出决策 2）依临床医疗实践作出决策 3）医学决策应注重效益,病因分值 (etiologic fraction ,EF) 病因分值包括两部分内容： a.暴露组的病因分值：是由暴露组的发病率减去非暴露组的发病率后的差值，再除以暴露组的发病率，所得的商，即为暴露人群的病因分值，即为EFe,也叫归因危险百分比（attributable risk proportion，ARP)。指暴露人群某种疾病的发病率，归因于某种暴露引起的发病占全部发病的比例。病因分值计算式如下：,a/(a+b)-c/(c+d) (P1-P0) OR-1 EF病因暴露组= = a/(a+b)

13、P1 OR,P1为暴露组的发病率，P0为非暴露组的发病率，在病例对照研究一般不能获得P1与P0，只能获得OR。,b.另一种是人群的病因分值：记为EF，也叫人群归因危险百分比(population attributable risk proportion,PARP) 它表示人群中某种疾病的发病率中，归因于某种暴露引起的发病占全部发病的百分比，可用人群的暴露率和OR值利用下式求得： 即： EF=P(OR-1) / P(OR-1)+1 P代表人群的暴露率，或以对照组的暴露率代表。,病因分值能反映出某种暴露对人群中发病所产生的影响，它所引起的发病占全部发病的比重。也宜是与消除该暴露后产生预防该病的效果

14、有多大比重。它是具有公共卫生的实际意义的。它同时还代表人群中随机抽取的一个病例可能由该暴露引起的概率。 由于病例对照研究不能直接得出发病率，因而也不能求出暴露组发病率与非暴露组发病率之差，即归因危险度AR（attributable risk).,总之，当病因学研究获得了确切的因果效应结论之后，要根据被研究的疾病对人类健康危害的大小，作出相应的医学决策和行动，重要的是要从实际出发，实事求是，综合全局，权衡利敝，分析效益，反复实践，不断地完善和提高，以达到有效地控制和消灭疾病的目的。,返回,病例对照研究,定义和特征 应用及实例 实施的几个问题 优缺点 资料的整理分析 偏倚及其控制,返回,定义与特征

15、,定义： 病例对照研究是将研究人群按是否患有我们所要研究的疾病分为病例组和对照组，然后再同时追溯这两组人既往暴露于某个或某些因素的情况，并比较他们之间暴露率的差异，以判断暴露因素与疾病有无关联的一种观察性研究方法。,暴露： 是分析流行病学所使用的术语，概指研究对象直接接触过的某物质，或具备某特征或行为。如接触过某些化学物质、物理因素、食用或饮用某些食物、饮料和药物等，也指人所具备的各种特征，如：性别、年龄、血压值、身高、体重及职业等等。,特征 （一）本方法属于观察性研究方法 （二）须设立不患所研究疾病的对照人群以作比较 （三）在疾病与暴露关系的探寻顺序上是:先确定病人，再追溯可能与疾病有关系的因素，即由“果” “因”，但必须确认暴露是发生在疾病之前 （四）本方法能判定暴露与疾病是否有关联，但不能证明暴露与疾病的因果联系,