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1、中国ACEI专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识,北京大学人民医院 同济大学医学院,胡大一 教授,为什么制订共识？ ACEI的治疗价值,过去10年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位 ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防 在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用,为什么制订共识？ 中国ACEI应用现状,ACEI使用不充分 临床实践与指南之间存在差距 一些存在争议的问题未达成共识 欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美,三甲医院ACEI使用也不充分,来自全国12家医院;共1301例ACS患者,中华心血管病杂志，2005年，33（
2、9）：789-792 http:/ 不同ACEI在药理学上的差别？,我国共识出台的意义,制订符合中国心血管疾病患者特点的指南 应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及对临床实践的指导作用 规范ACEI的临床应用，提高ACEI使用率及靶剂量达标率,中国ACEI专家共识的特点,偏重临床应用 章节取舍合理 证据力求最新 数据准确无误 注重客观公正,回顾五次编委会,2006年2月20日 启动 2006年4月14日 与欧洲共识编写组主席 Sendon教授交流并确立了中 国ACEI专家共识的特点和方向 2006年7月24日 初稿的讨论 2006年11月6日 修改稿的讨论 2007年1月27日 多学科扩大
3、会议讨论共识,2007年2月共识发表于 中华心血管病杂志,共识内容简介,专家共识：推荐内容的分类,上海瑞金医院施仲伟,专家共识：证据水平的分级,上海瑞金医院施仲伟,ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用,肽链 内切酶,血管舒张 抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体
4、, 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】 D（难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物,ACEI在心力衰竭治疗中的应用,39项试验的荟萃分析结果 显示了ACEI对心衰的显著益处,ACEI组降低24 P0.001,ACEI降低35 P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6,ACEI 适应证 全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏结构和（或）
5、功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） 所有慢性收缩性心力衰竭患者； 包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受,ACC/AHA 心衰指南-2005,ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 （心功能级） A 心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭 a C
6、,ESC-ACEI Consensus 2004,ACEI 的不良反应, 与A抑制有关的不良反应： 低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应： 咳嗽、血管性水肿,肾功能恶化 重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高30%，不需特殊处理， 但应加强监测 如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高(6329%) 且死亡率相应增加1.52.3倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当CrCl=1030ml/min， （ ESC ACEI Consensus ）,起始剂量 目标剂量 卡
7、托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 群多普利 1 mg/d 4 mg/d,治疗心力衰竭的ACEI及其剂量,注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI, I 类 ACE-I、 -受体阻滞剂 新列 I 类 ARB- 当不能耐受 ACE-I 时 AR
8、B 亦 = ACE-I 一线治疗亦是合理的 ( IIa),2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂,2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂的联合应用, ACE-I + -阻滞剂- 最佳，应尽早联合 ACE-I + -阻滞剂 + ALD Ant. ( I B ) - 警惕高钾血症 - ACE-I 应减量 ARB +ACE-I 有较小效益- II b类 不推荐 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用,ACEI 专家共识：冠心病,急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,ACEI 用于STEM
9、I患者：适应证,类适应证： AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A） 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A） a类适应证： AMI最初24 h内的所有患者（A）,ACEI 用于STEMI患者：临床应用问题,尽早口服使用，从小剂量开始 ACEI 应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用） AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 是否长期用药（非选择性患者） 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI 早
10、期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用,ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,类适应证： 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A） a 类适应证： 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B） LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B） 类适应证： 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）,灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识,科学性,实用性,先进性,ACEI 专家共识：高血压,治疗高
11、血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件 血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要 许多患者需要联合用药才能控制血压 美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物,降压是硬道理 ！,合理用药是硬道理 ！,与2007年ESH/ESC高血压指南不谋而合！,ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证,The JNC 7 Report,常见ACEI分类,合理用药：常用ACEI 的药理学特性,* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用,ACEI 用于高血压患者：适应证,类适应证： 控制血压（A） 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（A）,灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识,科学性,实用性,先进性,共识的制订仅仅是开始,进行中,期待大家的参与！,谢 谢！,
