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1、1,第四篇 消化系统疾病,神经消化内科 左光熙,2,第二章,胃食管反流病,3,基本内容,掌握胃食管反流病的分类、临床表现、诊断和鉴别诊断要点及防治原则；熟悉胃食管反流病的病因和发病机制；了解本病的病理特点。,4,一、 概述,胃食管反流病 （Gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起烧心等症状，亦可引起咽喉、气道等食管邻近组织损害，出现食管外症状。,5,6,GERD的类型,反流性食管炎(RE) 非糜烂性反流病(NERD),7,RE,是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡等改变，内镜下可见食管远段黏膜破损。,8,
2、NERD,是指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见食管黏膜破损，亦称内镜阴性的胃食管反流病。,9,二、病因和发病机制,病因 胃食管动力障碍性疾病 由多种因素造成的-LES功能障碍为主 直接损伤因素：胃酸、胃蛋白酶及胆汁,10,二、病因和发病机制,发病机制 （一）食管抗反流防御机制减弱 （二）反流物对食管粘膜的攻击增强,11, 食管抗反流防御机制减弱,抗反流屏障结构与功能异常 食管清除作用降低 食管粘膜屏障功能降低,12,1 抗反流屏障结构与功能异常,抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖结构 包括：食管下括约肌（LES），膈肌脚， 膈食管韧带，食管与胃底的锐角（His角）等,13,02:25,1
3、3,LES 内在括约肌,外在括约肌,鳞状柱状上皮交界处,膈食管韧带,膈肌 (肋部),膈肌 (角部),14,食管下括约肌（LES）,是指食管末端约3-4cm长的环形肌束为一生理性的高压带,正常人静息时LES 压为1030mmHg,防止胃食管反流,15,LES结构异常,贲门失弛缓术后 食管裂孔疝 腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水、呕吐） 胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟）,16,LES功能异常,降低LES因素 激素（如胆囊收缩素、胰升搪素、血管活性肠）、 食物（如高脂肪、巧克力等）、 药物（如钙通道阻滞剂、地西伴）,17,一过性LES松弛（TLESR）,正常情况下当吞咽时， LES即松弛，食物得以进入胃
4、腔。TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛,其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间。,18, 食管抗反流防御机制减弱,抗反流屏障结构与功能异常 食管清除作用降低 食管粘膜屏障功能降低,19,2 食管清除作用降低,食管清除作用 重力作用 食管蠕动性收缩（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩） 唾液的中和作用,20,2 食管清除作用降低,食管蠕动和唾液分泌异常，如干燥综合征 食管裂孔疝,21,22, 食管抗反流防御机制减弱,抗反流屏障结构与功能异常 食管清除作用降低 食管粘膜屏障功能降低,23,3 食管粘膜屏障功能降低,食管黏膜屏障：上皮屏障：表面黏液、不移动水层和表面 HCO3-、 复层鳞状上
5、皮 后上皮屏障：黏膜下血液,24,3 食管粘膜屏障功能降低,长期吸烟饮酒刺激性食物及药物抑郁等,25,（二）反流物对食管粘膜的攻击作用,主要攻击因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐）和胰液（胰酶）,26,（二）反流物对食管粘膜的攻击作用,食管粘膜受损程度 反流物的质、量 与粘膜的接触时间、部位,27,28,29,三、病理,组织病理学改变1.复层鳞状上皮细胞层增生2.固有层内中性粒细胞浸润3.胃食管连接处以上出现Barrett食管,30,Barrett食管,概念：食管下段的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代,称之为 Barrett食管。 食管与胃交界的齿状线2cm以上,31,Barrett
6、食管,内镜下表现： 正常食管粘膜颜色（均匀粉红）出现胃粘膜的颜色（橘红色） 形状为环形、舌形、岛形,32,Barrett食管,Barrett食管发生溃疡称为Barrett溃疡 Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率高于正常人3050倍,33,34,四、临床表现,食管症状 食管外症状 并发症,35,食管症状,典型症状：反流和烧心 非典型症状： 胸痛、吞咽困难、吞咽痛,36,02:25,36,典型症状,烧 心 Heart burn,胸 痛 Chest pain,反酸 regurgitation,37,反流,胃内容物在无恶心和不用力的情况下 涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或 仅为酸水时称反
7、酸。,38,烧心,指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。,39,胸痛,反流物刺激食管痉挛导致 发生在胸骨后或剑突下 严重者出现剧烈刺痛，类似心绞痛,40,吞咽困难,由食管痉挛或功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少数由食管狭窄引起，呈持续或进行性加重。,41,吞咽痛,有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽疼痛,42,食管外症状,由反流物刺激或损伤食管外的组织或器官引起慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎 癔球症,43,并发症,上消化道出血 食管狭窄 Barrett食管,44,五、实验室及其他检查,（一） 胃镜检查 （二） 24小时食管pH监测 （三） X线检查 （四） 食管测压,
8、45,（一）胃镜检查,诊断反流性食管炎最准确的方法判断严重程度 有无并发症 鉴别诊断,46,胃镜下RE分级（洛杉矶分级法）,正常：食管粘膜没有破损。 A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于 5mm; B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于5mm ，但没有融合性病变； C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。,47,正常食管,02:25,47,48,正常贲门,49,正常贲门,50,LA - A,51,LA-B,52,LA-C,53,LA-D,54,LA - A,55,LA-B,56,LA-D,57,LA-D,58,贲门粘膜撕裂综合征,
9、59,食管溃疡,60,Barrett 食管,61,（二） 24小时食 管pH监测,是目前诊断胃食管反流最好的定性与定量的检查方法,62,BRAVO pH胶囊,在内镜下将特制的无导管 pH 电极送达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附于管壁,02:25,62,63,02:25,63,64,观察指标：,pH4的百分时间（诊断病理性反流最有价值） pH4次数 5分钟以上反流次数 最长反流时间 反流指数,检查前3日停用抑酸药及促胃肠动力药,65,（三）X线检查,对诊断RE敏感性差不愿接受或不能耐受胃镜检查者 适用排除食管癌等其他食管疾病,66,（四）食管测压,LES静息压为1030mmHg LES
10、压6mmHg易导致反流,67,六、诊断与鉴别诊断,68,诊断,有明显的反流症状 内镜下有食管炎的表现 食管过度酸反流的客观证据,69,02:25,69,典型反流症状+内镜检查 阳性 阴性24h食管PH监测 PPI试验性治疗,70,PPI治疗试验,对疑诊GERD患者，可服用奥美拉唑20mg，每日2次，连服1周 若症状消失或基本好转，可诊断GERD,71,PPI治疗试验,PPI阴性有以下几种可能:抑酸不充分存在酸以外因素诱发的症状不是反流引起的,72,02:25,72,GERD诊断步骤,症状（）,内镜检查,PPI试验,（）,（）,（）,（）,PPI试验,内镜检查,24小时pH监测,24小时pH监测
11、,随访,随访,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,73,Barrett 食管的诊断,主要根据内镜检查和食管黏膜活检内镜发现食管远端有明显的柱状上皮化生并经病理学证实,即可诊断为BE,74,鉴别诊断,1.与其他食管疾病鉴别: 真菌性食管炎、药物性食管炎食管癌、食管贲门失弛缓 2.消化性溃疡、胆道疾病,75,真菌性食管炎,76,贲门失弛缓,77,食管癌,78,鉴别诊断,3.胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别 4.哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴别 5.NERD,应与功能性疾病鉴别功能性烧心、功能性消化不良,79,七、治疗,80,02:25,80,目的,治疗,控制症
12、状,减少复发,防止并发症,81,一般治疗改变生活方式与饮食习惯,1、抬高床头15-20cm 2、避免睡前2小时进食及餐后卧床 3、减少引起腹内压增高的因素：如肥胖、便秘、紧束腰带,82,一般治疗改变生活方式与饮食习惯,4、避免进食降低LES压的食物：高脂、巧克力、咖啡、浓茶，戒烟酒5、避免使用降低LES压的药物： 硝酸甘油、钙拮抗剂、抗胆碱能药物6、戒烟禁酒,83,药物治疗,抑酸药 质子泵抑制剂（PPI) H2受体拮抗剂（H2RA) 促胃肠动力药 抗酸药,84,抑酸药,质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 H2受体拮抗剂（H2RA)雷尼替丁、法莫替丁,药物治
13、疗,85,促胃肠动力药,多潘立酮、莫沙必利、依托必利 增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空 仅适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗,药物治疗,86,抗酸药,铝碳酸镁 硫糖铝 枸橼酸铋钾,药物治疗,87,抑酸是主要治疗措施 促动力药效果有限 粘膜保护剂作用甚微 需维持治疗 注意胆盐在GERD中作用,药物治疗,88,维持治疗,适应症：1、停药后很快复发者2、有并发症者剂量：因人而异 ，以最低剂量为最适剂量,89,抗反流手术治疗,胃底折叠术1、需长期大剂量PPI维持治疗者 2、确诊由反流引起的严重呼吸道疾病， PPI疗效欠佳者,90,并发症治疗,1.食管狭窄：内镜下扩张术，术后长程PPI维持治疗 2.Barrett 食管： 必须使用PPI治疗并长程维持治疗,91,GERD长期治疗的方法,On-demand,92,思考与练习,1.胃食管反流病的诊断标准是什么？2.胃食管反流病的临床表现和特点是什么？3.如何治疗胃食管反流病？,93,谢谢！,
