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1、2018/10/6,Cushing综合征,Cushing,s syndrome上海交大附属新华医院内分泌科秦 利,2018/10/6,目的要求,掌握Cushing综合征实验室检查的要点 掌握Cushing综合征的诊断步骤和治疗原则 了解Cushing综合征基本概念和病因分类 了解Cushing综合征的临床表现与体征,2018/10/6,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,下丘脑 CRH垂体 ACTH肾上腺皮质 F,2018/10/6,肾上腺解剖图,Zona glomerulosa,Zona fasciculota,Zona reticularis,2018/10/6,Cushing综合征,1. 定义和
2、分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2018/10/6,定义,各种病因引起肾上腺分泌过多的糖皮质 激素（主要是皮质醇）所致病症的总称Cushing病(Cushing disease) ，占70%,2018/10/6,病因分类,依赖ACTH的Cushing综合征1. Cushing病2. 异位ACTH综合征 不依赖ACTH的Cushing综合征 1. 肾上腺皮质腺瘤 2. 肾上腺皮质癌 3. 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生(Meador 综合征)，可伴Carney综合征 4. 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生,2018
3、/10/6,Cushing综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2018/10/6,Cushing综合征的临床表现,1.典型表现满月脸（moon facies）、多血质外貌（facial plethora）、向心性肥胖 （central obesity）、痤疮（acne）、紫纹（violaceous striae） 2.重型高血压 （hypertention）、低血钾性碱中毒、体重减轻、浮肿,2018/10/6,脂肪代谢障碍,皮质醇 脂肪动员 阻止Glu进入脂肪细胞脂肪合成 糖异生血糖Ins脂肪合成 脂肪再分
4、布向心性肥胖、满月脸,2018/10/6,Moon facies,Central obesity,Buffalo hump,Overhanging obdomen,2018/10/6,糖代谢障碍,皮质醇 糖异生 肝Glu输出 拮抗InsGlu利用 糖耐量减低、糖尿病,2018/10/6,蛋白质代谢障碍,皮质醇蛋白质分解蛋白质合成 蛋白质消耗 皮肤菲薄 紫纹（下腹部、臀部、大腿内侧） 毛细血管脆性 肌肉萎缩 骨质疏松、压缩性畸形、骨折,2018/10/6,Violaceous striae,2018/10/6,电解质紊乱,排 K+ （肾上腺癌、异位ACTH综合征） 低钾 碱中毒 乏力 肾脏浓缩功
5、能潴 Na+（脱氧皮质酮） 轻度水肿,2018/10/6,心血管病变,血压升高 皮质醇血管对儿茶酚胺敏感性 脱氧皮质酮潴Na+ 血浆肾素血管紧张素II 左室肥大、心衰、脑血管意外，动脉、肾小动脉硬化永久性高血压,2018/10/6,感染,免疫力 巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力 中性粒细胞的移行、吞噬作用 抗体形成受抑 各种感染机会感染容易扩散、难以控制体温不升、WBC可以正常皮肤真菌感染、泌尿系统感染,2018/10/6,造血系统,红细胞、血红蛋白多血质面容 白细胞、中性粒细胞 淋巴细胞,2018/10/6,facial plethera,acne,2018/10/6,性功能障碍,女性
6、痤疮、多毛 月经不规则、减少或闭经 女性男性化乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大 男性性功能下降、阴茎变小、睾丸变软、变小,2018/10/6,精神障碍,情绪不稳、烦躁、精神变态、抑郁和躁狂交替、欣快感、失眠、记忆力 可能原因 皮质醇可调节情感、认知和成瘾行为 可逆性损害海马 过早出现大脑皮层萎缩,2018/10/6,皮肤色素,POMCACTH、MSH 皮肤色素加深：皱折处 异位ACTH综合征 严重Cushing病,2018/10/6,Cushing综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2018/10/6,依
7、赖垂体ACTH的Cushing病,占70%，多见于25-45岁，年龄最小7月,男:女 1:3-8 ACTH增多的病因 ACTH腺瘤 自主性分泌ACTH 大腺瘤：10%，占位症、视交叉压迫 微腺瘤(0.4CM), 可转为自主性大剂量DXM抑制试验（-）ACTH兴奋试验（+）,2018/10/6,异位ACTH综合征,约占10% 垂体外的恶性肿瘤分泌ACTH或ACTH类似物 病因肺癌尤以小细胞型肺癌50%胸腺瘤或胸腺类癌10%胰岛肿瘤10%支气管类癌5%,2018/10/6,临床分型 缓慢进展型类癌多见 急速进展型恶性肿瘤多见Cushing综合征表现不典型 对CRH、大剂量DXM无反应支气管类癌分泌
8、的ACTH特殊、可被大剂量DXM抑制,2018/10/6,肾上腺皮质腺瘤,15-20%，多见于成人、男性 多为单个、3-4CM、重40g包膜完整，切面黄色或黄褐色腺瘤外肾上腺皮质萎缩 血CRH、ACTHCRH(-)、ACTH(-)、大剂量DXM(-),2018/10/6,肾上腺皮质癌,5-6CM、重100g，包膜不完整，切面出血，坏死，肿瘤转移 重度Cushing综合征表现高血压、低血钾、雄激素过多表现腹痛、包块、转移癌症状,2018/10/6,不依赖ACTH的双侧小结节增生,又称Meador综合征原发性色素性结节性肾上腺皮质病(primary pigmented nodular adreno
9、cortical disease, PPNAD) 罕见(80例)，多见青少年或儿童 肾上腺皮质增大不明显含很多有色素的小结节（5CM非色素良性结节 血浆ACTH低或测不出，大剂量DXM（-）,2018/10/6,病因不明 部分病例由Cushing病转变而来，结 节自主性分泌 个别为胃抑肽依赖性Cushing综合征 清晨F不高，进餐后升高 个别注射AVP后血F升高一倍肾上腺皮质细胞上有AVP的V1a型受体,2018/10/6,Cushing综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2018/10/6,诊 断,功能诊
10、断 病因诊断 病理诊断,2018/10/6,功能诊断,临床表现 糖皮质激素分泌失常 皮质醇分泌节律消失 8Am 27666nmol/L4Pm 129.652.4nmol/L12Pm 96.533.1nmol/L,2018/10/6,尿17-OHCS 55mol/24hr 尿游离皮质醇 304nmol/24hr 小剂量DXM抑制试验(0.5mg q6h2d) 尿17-OHCS下降不超过50%尿游离F不低于55nmol/24hr,2018/10/6,病因诊断,血浆ACTH测定 大剂量DXM抑制试验2mg, q6h 2d ACTH兴奋试验 CRH兴奋试验 Cushing病（CRH兴奋试验 3）缓慢型
11、异位ACTH综合征（1.8),2018/10/6,Cushing综合征的病因,临床表现、血F、UFC LDDST抑制 不抑制排除CS 疑似CS(排除假性 CS)HDDST抑制 不抑制CD (需排除支气管类癌) 不依赖ACTH的CS 异位ACTH综合征影像学检查 寻找原发病因,2018/10/6,病理诊断,影像学检查X摄片、蝶鞍CT、MRI肾上腺B超、CT、MRI 131I-胆固醇扫描,2018/10/6,鉴别诊断,单纯性肥胖 血皮质醇节律正常 皮质醇、尿17-OHCS可被小剂量DXM抑制,2018/10/6,2.假性Cushing综合征血尿F升高，不被小剂量DXM抑制 酗酒伴肝损戒酒后一周，血
12、尿F恢复正常 抑郁症但无Cushing综合征的临床表现,2018/10/6,Cushing综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2018/10/6,治疗原则,去除病因，降低机体皮质醇水平，纠正各种物质代谢紊乱，避免长期用药或激素替代治疗，改善病人生活质量，防止复发，提高治愈率。,2018/10/6,Cushing病,微腺瘤 经蝶窦切除（首选）: 创伤小，并发症少 未能摘除或不能作垂体手术 病情重 肾上腺全切或次全切除垂体放疗（Nelson，s Syndrome） 轻症、儿童 放疗阻滞皮质激素合成的药物,201
13、8/10/6,大腺瘤开颅切除肿瘤放疗 药物辅助治疗 伴PRL升高：溴隐亭 血清素拮抗剂：赛庚啶 -氨基丁酸促动剂：丙戊酸钠 阻滞肾上腺皮质激素合成药物 双侧肾上腺切除,2018/10/6,不依赖ACTH的Cushing综合征,肾上腺腺瘤：腺瘤摘除术替代治疗：可的松2537.5mg/天氢可2030mg/天 肾上腺腺癌：手术治疗或药物治疗 不依赖ACTH的小结节或大结节性双侧肾 上腺增生双肾上腺切除 ，术后替代治疗,2018/10/6,异位ACTH综合征,治疗原发肿瘤 不能根治者用阻滞皮质激素合成药,2018/10/6,阻滞肾上腺皮质激素 合成的药物,双氯苯二氯乙烷（米托坦，o,p-DDD） 机理
14、 抑制合成皮质醇的多种酶 使肾上腺皮质束状带和网状带出血、坏死、萎缩 用法：26g/天 补充糖皮质激素 副作用：恶心、头昏、头痛、乏力,2018/10/6,美替拉酮(metyrapone) 机理抑制11-羟化酶，阻断皮质醇合成的最后步骤 用法：26g/天 观察指标: 血皮质醇 适应证：术前准备，危重病人无法手术者,2018/10/6,氨鲁米特 机理抑制胆固醇转变为孕烯醇酮 用法：0.751g/天 阻滞碘代谢，故不能长期使用,2018/10/6,酮康唑(ketoconazole) 机理抑制线粒体细胞色素P450依赖酶包括胆固醇碳链酶11-羟化酶 用法：11.2g/天，维持剂量0.60.8g/天 副作用：胃肠道症状、肝功能损害,2018/10/6,总 结,重点：Cushing综合征的诊断步骤难点： Cushing综合征的实验室检查及应用,2018/10/6,复习思考题,Cushing综合征病因及分类 Cushing综合征临床表现及发病机理 Cushing综合征的诊断步骤,
