偏头痛诊断与防治共识解读课件_4

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1、偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治共识解读,北京协和医院 李舜伟,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是常见病,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%10%； 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰； 女性比男性多见； 近半数患者可有家族史；,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的流行病学,发病率（/1000人年）Stewart报道12-29岁人群中，女性 MA 14(高峰年龄12-13岁），MO 18.9（14-17岁）；男性MA 6（5岁），MO10（10-11）;男性很少在20岁后新发。 另一研究观察10-30岁人群，男性5，女性22,偏头痛诊断与防治专家共识,偏

2、头痛的流行病学,患病率 American Migraine Study II 对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势 日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3% (MA0.4%, MO1.9%), 女性是9.1% (MA1.0%, MO8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医.,Headache 2004;44:8-19,偏头痛诊断与防治专家共识,发病率和患病率高 发作频繁： 平均每月发作1.5次 50%患者超过2次 持续时间长： 平均持续24小时 25%患者持续超过2天 发作影响大： 1/3患者因发作而不能

3、上学/上班， 2/3 因发作而使学习/工作效率下降一半以上,偏头痛危害很大,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是致残性疾病,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。,WHO Global Burden of Disease 2000 study.,举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。一般AD患者的病程也就8年,偏头痛诊断与防治专家共识,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:1

4、35-143.,偏头痛是进展性疾病,人群的4% -5% 为慢性每日头痛 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关 50% -70%的病因不明 其中75% 的原因是由偏头痛转化而来,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与卒中,队列研究结果 22071例40-84岁的PHS男性医生中,偏头痛者危险是无头痛者的2倍 NHANES研究12220例人群,发现偏头痛者发生卒中的相对危险是2.5,Carolei A, Marini C, De Matteis G. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. Lan

5、cet 1996;347:15031506,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的MRI表现,入选45例偏头痛患者(MA20例,MO25例),平均年龄40.91岁.MRI结果: 13例(28.8%)有改变, MA8例(40%), MO5例(20%) 13例中10例的病史达10年 发作频率与MRI改变率相关,每月头痛发作次数 出现脑白质病变的人数（百分比）1-2 2（15.3） 3-4 3（23.0） 5 8（61.5） 总计 13,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的MRI表现,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与皮质下白质病变,机制: 反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注 血管内皮功能紊乱介

6、导或诱发凝血系统激活或血管收缩 偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤 发作时的脱水可促进局部血栓的形成,JAMA. 2004;291:427-434,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与眩晕,200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24% 72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10% 偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕 45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5% 头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛,Neuhauser

7、H, Leopold M, von Brevern M, et al.Neurology2001;56:43641.,偏头痛诊断与防治专家共识,我国偏头痛的诊断治疗现状 不容乐观,诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥研究混乱: 许多临床研究不正规,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念 偏头痛的分类和诊断 偏头痛的治疗 急性发作期治疗 预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛性头痛的特点,发作性: 持续4-72小时 头痛部位:

8、偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧) 疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分) 疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛) 伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动 缓解因素: 休息,偏头痛诊断与防治专家共识,儿童偏头痛的头痛特点,发作持续时间短: 1-72小时 部位: 双侧多见 疼痛性质: 不能准确描述 伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断 非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛 其他: 容易有晕动症,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的先兆,定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状 机制: 扩散性抑制(SD) 临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多

9、见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布 持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛发病阶段示意图,时间,偏头痛诊断与防治专家共识,常见偏头痛症状,100 80 60 40 20 0,头痛 视觉症状 嗅觉敏感,恶心 呕吐 光敏感,%,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,1，偏头痛的相关概念 2，偏头痛的分类和诊断 3，偏头痛的治疗急性发作期治疗预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的分类和分型,1988年首次提出分型，使用了16年，证明是正确和有效的，发现新的头痛类型。 2004年ICHD-2，基本保持原来的分类，仅

10、做了较少修订。 是临床和研究的指南，是学术杂志发表的要求。,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛,1.2 有先兆偏头痛1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3 典型先兆不伴头痛1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.4 视网膜性偏头痛,1.5 偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状 态1.5.3 无梗死的持续 先兆1.5.4 偏头痛性梗死1.5.5 偏头痛诱发的 癇样发作,偏头痛诊断与防治

11、专家共识,病史最重要 主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响 EEG、TCD不推荐为常规诊断检查 收集病史的关键： 时间：起病、频率、持续时间 特点：部位、程度、性质 原因：易感,促发,加重,缓解及家族史 反应：发作时的活动及其限制，药物 发作间期：感觉、担心 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显,病史是诊断偏头痛的关键,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛日记（样本）,31天症状记录表日期：_到_跟踪记录你的偏头痛发作情况可使你及 你的医生能找到最佳的治疗方案。使用 以下代码填入表内。M=头痛天数（如果严重

12、则画圈） W=缺勤或缺课天数 A=休息 OTC=使用非处方药的天数 RX=使用处方药的天数 N=恶心 V=呕吐 L=光线敏感 S=声音敏感 PM=活动时疼痛,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛日记,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛患者的体检,体检对患者的保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的神经影像学检查,出现以下指征考虑影像学检查： 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治疗无效的头痛 有头晕或麻木等其他症状,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛诊断流程

13、,详细的病史 和体检,警示表现,考虑原发性 表现不典型?,原发性头痛,排除继发头痛,再排除继发头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的名称,无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO) 先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA)-1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头 痛称为”血管性头痛,血管神经性头痛”-2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（1）,原发性头痛的特点： 反复发作 发作间期无症状 临床综合征（IHS标准） 体格检查正常 无器质性原因 除外:药物滥用头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（2）,1.1 无先兆偏

14、头痛 符合B-D项特征的发作至少5次 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时 有下列头痛特征中的至少2项 单侧性 搏动性 中或重度疼痛 日常活动会加重头痛或头痛时避免活动 头痛过程中至少伴随下列1项 恶心和(或)呕吐 畏光和畏声 不能归因于其它疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（3）,B-D特征的发作至少2次 先兆至少有下列的1项1.2.1伴偏头痛性头痛的典型先兆 符合表现,没有运动无力症状: 完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状 完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现 完全可逆的言语功能障碍 C. 至少满足下列的2项: 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状 至少

15、1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟 症状持续5-60分钟 在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛 不能归因于其他疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（4）,典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2） 有典型先兆,头痛不符合1.1标准典型先兆不伴头痛（1.2.3） 需与TIA,癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4） 一级亲属有散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5） 一级亲属无,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（5）,基底型偏头痛(1.2.6） 原为基底动脉偏头痛 有下列两种可完全恢复的先兆: 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力 头痛表现同1.1标准,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（6）,儿童周期性综合征（1.3） 周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征 腹型偏头痛（1.3.2）: 为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点: 中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白 取消交替性偏瘫 良性阵发性眩晕（1.3.3）,