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1、围手术期的糖尿病管理,邢台市人民医院内分泌科石振峰,病例1,男，58岁，高血压病史10年，意识不清2小时入院。脑CT示脑出血约20毫升保守治疗病情进行加重手术治疗。术后并肺部感染积极综合治疗14天死亡 入院时血糖12。3MMOL/L。糖化11。2住院期间应用胰岛素降血糖，血糖控制范围7。110。6 纠纷其中2点（1）没有糖尿病（2）血糖控制不好,手术与糖尿病之间相互影响 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,目录,已知糖尿病,新诊断糖尿病,院内相关高血糖,已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗 新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊 院
2、内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常,院内血糖升高的分类,Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807 ADA 2010,住院患者伴高血糖常见,1. Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553-91. 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Cook CB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009; 4:E7E14. 4. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Met
3、ab 2002;87:978982. 5.胡耀敏等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.,美国126家医院ICU 血糖10mmol/L3,美国126家医院非ICU 血糖10mmol/L3,美国2030名 内、外科住院患者 FPG7mmol/L或随机血糖11mmol/L4,上海2631名内科ICU患者 FPG7mmol/L或随机血糖11mmol/L5,住院患者中高血糖的患者比例,冠心病患者常合并高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739,住院患
4、者血糖控制状况不佳,Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,美国24个州、37家医院、1718例患者院内血糖控制情况,2013年ADA糖尿病诊疗指南,目前糖尿病的诊断标准 l A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化。或 l 空腹血糖（FPG
5、）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。或 l 口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或 l 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。 l 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认,应激性高血糖(stress hyperglycemia),世界卫生组织(WHO)将空腹血糖浓度范围定为(6.17.0) mmol/L和餐后为(8.111.0)mmol/L，高于此上限者为糖尿病性高血糖1。无糖尿病的患者在应激状态下出现的高血糖，被称为应激性高血糖(st
6、ress hyperglycemia)。应激性高血糖的经典定义为血糖11.1 mmol/L2。事实上，对应激性高血糖水平仍没有一个明确的限定。其非常严格的定义为：入院后随机测定2次以上其空腹血糖6.9 mmol/L，或随机血糖11.1 mmol/L者，即可诊断为应激性高血糖3。,应激性高血糖,急危重疾病出现应激性高血糖在临床上相当常见，应激性高血糖对机体既有益处，又有危害；其益处在于早期的高血糖状态给病变部位炎症组织和组织修复提供能量的底物，促进抗感染和病变的愈合，保证机体防卫和生命活动功能的正常进行；其危害是高血糖与患者病情恶化、营养供给不足、感染、各种并发症发生、多器官功能不全综合征、病死
7、率等增加密切相,血糖水平和住院结局的关系,高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,合并高血糖时患者住院时间显著延长,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,*P0.01,内外科住院患者 n=1886,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,高血糖,血糖正常,死亡率（%）,死亡率（%）,死亡率（%）,全部患者,非ICU患者,ICU患者,*P0.01,内外科住院患者 n=1886,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab
8、2002;87:978982,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率（%）,平均血糖（mg/dl）,内外科ICU患者 n=259040,与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗 强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗 研究对象：外科监护病房的1548例病人 设计： 人数 血糖控制目标强化治疗组 765 80110mgdl（ 4.4-6.1mmol/L ）常规治疗组 783 180200mg
9、dl（10-11.1mmol/L）,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,外科危重患者强化胰岛素治疗： 显著降低并发症发生率,强化治疗组：98.7%患者应用胰岛素，最终空腹血糖5.71.1mmol/L 常规治疗组：39.2%患者应用胰岛素，最终空腹血糖8.51.8mmol/L,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),N = 1,548,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,外科危重患者强化胰岛素治疗： 显著减少住院天数和死亡率,需要在ICU住院
10、2周以上的患者减少39,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）,常规治疗组,强化治疗组,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,15.7%,11.4%,ICU期间,整体住院期间,死亡率（%）,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 并发症的筛查： 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变,术前口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者: 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8
11、.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,术前胰岛素的应用,需要应用或改用胰岛素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为大型手术 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 监测血糖，调整胰岛素剂量,老年病人的特点,老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高 老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现 加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症 老年人的术前检查与血糖调
12、控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l,术前准备 总结,术前病情评估 降糖达标 合理选用降糖药物 监测血糖 个体化,目 录,外科手术与糖尿病之间相互影响 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,术中血糖控制*口服降糖药,口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能,术中血糖控制*注射胰岛素,接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后,* 中国糖尿病防治指南,术中血糖控制*血糖监测,血糖监测： 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖 血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L,* 中国糖尿病防治指南,1型糖尿病患者围手术期治疗,胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 2 注意补充电解质 2,
